– Tilbyr for få treningsøkter på hjerterehab

​​​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for personer med hjerteinfarkt og angina. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i januar 2020.​​

Etterlyser flere treningsøkter på organisert hjerterehabilitering

Ei internasjonal forskergruppe har gått gjennom standarden på treningsbasert hjerterehabilitering over hele verden. Gjennomsnittlig antall økter ser ut til å være 24, tilbudt over åtte uker. Det finnes ingen generell konsensus for hva som bør være minimum antall treningsøkter, men en tidligere meta-analyse tyder på at 36 økter gjennomført over 12 uker må til for å hindre ny utblokking etter hjerteinfarkt. Kun et fåtall av sykehusene i Norge tilbyr trening i så stort omfang. Tolv økter kan imidlertid være nok til å oppnå andre helseeffekter av treningen, og det er et antall de fleste sykehus som har trening til hjertepasienter i Norge tilbyr.

Artikkelen baserer seg på en kartlegging av rehabiliteringstilbudet til hjertepasienter over hele verden. Norge er et av få land som dessverre ikke har svart på undersøkelsen til tross for at vi har et utstrakt rehabiliteringstilbud til hjertepasienter. I fjor gjennomførte imidlertid vi i Trening som medisin en kartlegging over tilbudene som finnes her i landet.

Mer enn 1000 unike rehabiliteringstilbud rundt omkring i verden svarte på spørreundersøkelsen. I snitt tilbød de 24 treningsøkter over åtte uker. Gjennomsnittlig treningsdose var 36 økter eller mer i 49 av de 93 landene som både har rehabiliteringssentre og svarte på undersøkelsen. Land i Amerika tilbyr generelt flere økter enn europeiske land. USA har for eksempel 36 økter som standard, mens tilbudene i Storbritannia gjerne ikke strekker seg over mer enn ti treningsøkter. Studier innen hjerterehabilitering fra USA viser også generelt større treningseffekter enn i britiske studier.

– Hjerterehabiliteringsprogrammer i mange land kan være nødt til å øke treningsdosene, skriver forskerne i konklusjonen sin.

Må tredoble andelen som deltar på hjerterehabilitering

Amerikanske myndigheter har satt seg som mål at 70 % av alle egnede hjertepasienter i landet skal starte på treningsbasert hjerterehabilitering, helst innen tre uker etter behandling. I 2016 deltok under 25 %, og få startet tidsnok, viser resultatene fra en ny kartlegging. Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin har satt 70 % deltakelse som mål også her i Norge. I dag har vi ikke høyere deltakerandel enn USA.

Den nye kartleggingen publisert i Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes illustrerer flere av utfordringene både vi og amerikanerne står overfor for å komme i mål.

• Generell mangel på gode systemer for henvisning til organisert hjerterehabilitering.
  
• For lavt fokus på de gruppene hjertepasienter som har lavest sannsynlighet for å delta – for eksempel kvinner, eldre, pasienter med høy sykdomsbyrde, og pasienter som ikke er behandlet med invasive inngrep.
  
• Mangel på gode alternativer til senterbasert rehabilitering – for eksempel for pasienter som bor langt fra et organisert tilbud.

Ambisiøse mål

Det var i 2016 Million Hearts Cardiac Rehabilitation Collaborative formulerte målet om å øke andelen som startet treningsbasert hjerterehabilitering fra ca. 20 % til minst 70 % i løpet av en seksårsperiode. En slik økning vil potensielt kunne forhindre en million hjerteinfarkt, hjerneslag og andre hjerte- og karrelaterte hendelser, redde om lag 25 000 liv og hindre 180 000 sykehusinnleggelser hvert år i USA.

De nye beregningene for deltakelse inkluderer pasienter over 65 år med tilgang til den offentlige helseforskringsordningen Medicare. I 2016 hadde over 366 000 personer i denne gruppa en hjertehendelse som kvalifiserer for deltakelse på treningsbasert hjerterehabilitering. Kun 89 000 av dem startet på slik rehabilitering i løpet av det neste året, altså rett i underkant av en fjerdedel.

Geografiske forskjeller

Forskerne avdekket stor forskjell i deltakelse fra område til område og sykehusregion til sykehusregion. I de sykehusregionene med lavest oppslutning om organisert hjerterehabilitering deltok kun 3 % av pasientene. Den beste regionen rekrutterte 85 % av pasientene til deltakelse. NOR-COR-studien har tidligere avslørt at Norge har tilsvarende utfordringer: 75 % av koronarpasientene ved Sykehuset i Vestfold deltar på organisert hjerterehabilitering. I Drammen er andelen kun 18 %.

Det var også store forskjeller fra region til region. Delstatene i regionen West North Central hadde en deltakerandel på akseptable 39 %, sammenlignet med kun 18–20 % i fire andre regioner. Også i Norge er det avdekket regionale forskjeller i deltakelse på hjerterehabilitering, med Helse Nord og Helse Vest som de regionene med lavest oppslutning.

– De regionale forskjellene kan komme av at enkelte sykehus har integrert systematiske henvisningsrutiner som øker deltakelsen, skriver de amerikanske forskerne.

Eldre og kvinner trekker andelen ned

Andelen deltakerne var lavere i de eldste aldersgruppene. Mens 29 % av alle menn deltok på hjerterehabilitering, var andelen blant kvinner kun 19 %. Disse resultatene stemmer overens med data fra mange andre land. I Norge ser det derimot ikke ut til at mannlige pasienter er overrepresentert på rehabilitering, men også her er høyere alder en barriere mot å delta.

Hva slags hjertesykdom man har vært utsatt for og hvordan den behandles har også stor betydning. I den amerikanske studien var andelen som deltok på hjerterehabilitering spesielt lav for de som fikk en hjertesviktdiagnose, hvor under 3 % av egnede pasienter ble med. Den høyeste andelen fant forskerne blant pasienter som hadde fått koronar-bypass av annen årsak enn akutt hjerteinfarkt – hvorav hele 55 % startet hjerterehabilitering.

Deltakelsen blant de som hadde hatt akutt hjerteinfarkt var 16,5 % totalt sett, altså lavere enn gjennomsnittet for alle pasientgruppene. Blant de som hadde gjennomgått PCI eller koronarkirurgi på grunn av infarkt var derimot andelen på 35 %. Med andre ord var det infarktpasienter som ble behandlet uten invasive inngrep som trakk ned andelen. Også blant pasienter med stabil angina var deltakerandelen under 10 %. I Norge er det også dokumentert at pasienter med akutt hjerteinfarkt har større sannsynlighet for å delta på rehabilitering enn pasienter med stabil angina.

Fullfører ikke

Tidlig oppstart etter en hendelse kan være en viktig faktor både for å øke deltakelse og effekten av rehabiliteringsperioden. I den amerikanske studien startet 24 % av deltakerne på første time innen den anbefalte fristen tre uker etter hendelsen. 90 % av de som deltok hadde oppstart innen 90 dager.

En ting er å få pasienter i gang med hjerterehabilitering. En annen like viktig faktor er at de fullfører et tilstrekkelig antall treningsøkter til å få god effekt av opplegget. I USA inneholder de organiserte hjerterehabiliteringsprogrammene minst 36 treningsøkter fordelt over 12 uker. Av de 24 % som startet på rehabiliteringsløpet var det bare 27 % som fullførte alle øktene. 57 % deltok på 25 økter eller mer.

Også her så forskerne de samme kjønnsforskjellene. Det var større sannsynlighet for at en mann fullførte etter å ha startet på hjerterehabilitering en for at ei kvinne som startet fullførte. Imidlertid var fullføringsgraden bedre blant eldre enn yngre deltakere, altså motsatt fra det som var tilfelle for oppstart av rehabilitering. Tilleggssykdom var også en viktig faktor, og de som hadde lav grad av samsykelighet fullførte oftere rehabiliteringsløpet enn de som hadde mange sykdommer i tillegg til hjerteproblemene.

Effektive, lystbetonte 30-sekundersintervaller

Intervaller på opptil 90 % av makspuls med varighet 30 sekunder og like lange aktive pauser mellom hvert drag er trygt og effektivt for pasienter med koronar hjertesykdom. En ny australsk studie er blant de første som undersøker så korte høyintensitetsintervaller for denne gruppa pasienter, og resultatene er lovende.

28 av 29 pasienter fullførte seks uker med totalt 12 økter. Treningen foregikk på ergometersykkel, og hver økt bestod av 15 30-sekundersintervaller. Det oppstod ingen hjerterelaterte sykdomshendelser knyttet til treningen i løpet av studieperioden. Deltakerne forbedret maksimalt oksygenopptak med 12 %, samtidig som både blodtrykket, hvilepulsen, midjemålet og fettprosenten gikk signifikant ned. Dessuten kunngjorde pasientene at de likte treningen, og gav treningsmetoden en gjennomsnittscore på 5,5 av 7 poeng.

– Treningprogrammer innen hjerterehabilitering bør lages på en måte som tilfredsstiller effektivitet, høy deltakelse og sikkerhet. Tradisjonell rehabilitering med moderat intensitet er definitivt trygt, men verken maksimalt effektivt eller egnet til å oppnå høy deltakelse. Det finnes nå mye data som viser at intervalltrening med høy intensitet både er effektivt og lystbetont for pasienter med koronarsykdom, og det framstår dessuten som et trygt alternativ for pasienter som har gjennomført en ergospirometrisk undersøkelse, skriver forskerne.

Deltakerne i studien var i snitt 53 år gamle, altså unge til å være hjertepasienter. Kun ei kvinne deltok. Effektene på de ulike helsemålene må også ses i lys av at det ikke deltok ei kontrollgruppe som ikke trente.

Bedre gangkapasitet kobles til bedre livskvalitet

Hjerteinfarktpasienter som scorer høyt på en 6-minutters gangtest rapporterer også bedre helserelatert livskvalitet enn de som går kortere. Det gjelder både før, rett etter og halvannet år etter at de har deltatt på organisert treningsbasert hjerterehabilitering.

Resultatene baserer seg på den nokså store OPTICARE-studien som i utgangspunktet undersøkte effekten av personlig langtidsoppfølging etter endt organisert hjerterehabilitering. Studien fra Nederland inkluderte 24 gruppetreningsøkter på halvannen time, og 607 pasienter som deltok på minst 18 av dem ble inkludert i de nye analysene.

Bedre fysisk kapasitet målt med gangtest var koblet til bedre livskvalitet på alle områder – generelt, fysisk, mentalt og sosialt. Etter justering for andre forskjeller mellom de som hadde god og dårlig gangkapasitet, var ikke lenger sammenhengen signifikant for mental og sosial livskvalitet. Sammenhengene var imidlertid ikke spesielt sterke, og forskerne understreker at det også er mange andre faktorer enn fysisk kapasitet som er avgjørende for helserelatert livskvalitet hos pasienter etter et akutt hjerteinfarkt.

Ikke økt helseeffekt av mer undervisningsfokus på hjerterehab

Et hjerterehabiliteringstilbud med en utvidet opplæringsmodell viste seg verken å være mer kostnadseffektivt eller helsebringende på lang sikt enn et normalt opplegg. Når det gjaldt pasienter med koronarsykdom gav modellen til og med mindre igjen for pengene enn standardopplegget. Økt fokus på opplæring kan derimot være kostnadseffektiv ved hjertesvikt, ifølge den danske studien.

Ny pedagogisk modell

Den alternative rehabiliteringsmodellen baserer seg på moderne pedagogiske verktøy. Den inkluderer blant annet undervisning med medpasienter som lærere, i tillegg til en lang innledende samtale med hver pasient for å klargjøre personlige forutsetninger og mål. Formålet er at pasientene skal lære mer om hvordan man lever best mulig med hjerte- og karsykdom. Dermed skal de finne større motivasjon til å fullføre den åtte uker lange perioden med organisert rehabilitering, og oppnå egenmestringsferdigheter som gjør at de fortsetter å være aktive å ta sunne valg når denne perioden er ferdig.

LC-REHAB-studien inkluderer totalt 825 deltakere som ble fordelt tilfeldig til de to rehabiliteringsmodellene. Tidligere publikasjoner fra samme studie viser at pasienter faktisk deltar på flere trenings- og opplæringsøkter med den alternative enn med den tradisjonelle metoden, og at effekten er størst for pasienter med hjertesvikt og lav sosioøkonomisk status. Derimot førte ikke den ekstra utdanningskomponenten til at flere av deltakerne var tilbake i jobb ett år etter rehabiliteringsperioden, og den hadde heller ingen sikker effekt på livskvalitet og risikofaktorer for ny sykdom.

Verken langvarig helse- eller kostnadseffekt

Nå har de danske forskerne publisert to nye artikler fra studien. Den ene undersøker langtidseffekten av den alternative modellen når det gjelder dødelighet og sykelighet. Den andre vurderer hvorvidt det er kostnadseffektivt å legge inn den nye og mer omfattende pedagogiske modellen i hjerterehabiliteringstilbudet til pasienter med koronarsykdom eller hjertesvikt.

122 deltakere i intervensjonsgruppa og 138 i kontrollgruppa døde eller ble lagt inn på sykehus med ny hjerte- og karsykdom i løpet av oppfølgingsperioden på inntil fire år. Forskjellen mellom gruppene var ikke statistisk signifikant, heller ikke da forskerne kun så på sykehusinnleggelser. Det var dessuten ingen forskjell på hvor lenge pasientene i de to gruppene ble værende på sykehuset etter disse nye hendelsene. Den eneste trenden til forskjell fant forskerne da de så på absolutt alle sykehusinnleggelser og begrenset oppfølgingsperioden til 30 dager etter fullført hjerterehabilitering. I denne perioden var det tilsynelatende 32 % mindre sannsynlig å havne på sykehus hvis man hadde fulgt det alternative rehabiliteringsløpet med ekstra opplæring.

Det alternative opplegget kostet noe mer, men var likevel ikke signifikant dyrere enn det vanlige. Forskerne fulgte opp de 825 deltakerne tre år etter hjerterehabiliteringsperioden, og fant ingen forskjeller mellom de to programmene når det gjaldt faktorer som bruk av helsetjenester eller antall sykedager. En tidligere artikkel tyder på at opplæringsfokuset er kostnadseffektivt på kort sikt, men den nye langtidsoppfølgingen finner at begge modellene gir like god valuta for pengene for alle pasientene samlet.

De som kan lite om helse deltar tilsynelatende like ofte på rehabilitering

Andelen henviste pasienter som takket ja til å delta på treningsbasert hjerterehabilitering var omtrent like høy blant personer med god og dårlig kunnskap om helse og sunn livsstil. For å komme fram til det svaret har danske forskere sendt omfattende spørreskjema om helsekunnskap til 193 personer som var henvist til et kommunalt hjerterehabiliteringstilbud i Randers.

150 svarte, hvorav 80 % senere deltok på det treningsbaserte rehabiliteringsprogrammet. Det var en viss trend til at personer med god helse- og sykdomskunnskap hadde økt sannsynlighet for å delta, men resultatene var ikke statistisk signifikante. Verken det kognitive aspektet av helsekunnskap, evnen til å ta sunne valg eller den sosiale kapasiteten til pasientene så ut til å ha betydning for hvem som takket ja til rehabilitering.

Forskerne understreker at det er godt mulig de 43 som ikke svarte på undersøkelsen hadde dårligere helsekunnskap enn de som leverte svar, og at disse dessuten i mindre grad deltok på hjerterehabilitering. Denne gruppa hadde blant annet lavere utdanning enn de som svarte, noe som kan støtte en slik teori. Studien er heller ikke spesielt stor, og kan ha manglet statistisk styrke til å oppdage faktiske forskjeller mellom gruppene. Dermed kan det ikke utelukkes at personer med lav helsekunnskap oftere dropper hjerterehabilitering enn de som kan mer.

Lavere blodsukker etter rehab

Hjertepasienter med diabetes kan ha dårligere effekt på kondisen som følge av tverrfaglig hjerterehabilitering enn deltakere som ikke har forhøyet blodsukker. Reduksjonen i blodsukkeret var imidlertid god.

Studien inkluderer 148 pasienter som hadde deltatt på tverrfaglig hjerterehabilitering i Lugano i Sveits. 37 av dem hadde diabetes, mens 47 hadde såpass høyt blodsukker at de stod i fare for å utvikle diabetes. Rehabiliteringen bestod av tre totimersøkter hver uke i tre måneder, hvorav en halvtime hver gang var satt av til kondisjonstrening med intensitet lavere enn 85 % av makspuls.

Kondisjonen forbedret seg i alle de tre gruppene etter rehabiliteringsperioden. Hjertepasienter med normal blodsukkerregulering hadde størst framgang, mens de som hadde diabetes også så ut til å respondere dårligere enn de som stod i fare for å få det. Også når det gjaldt blodsukker var det forskjell på responsen i de to gruppene med dårligst glykemisk kontroll. Hjertepasienter med pre-diabetes reduserte det fastende blodsukkeret i størst grad, mens de som allerede hadde en diabetes-diagnose fikk størst reduksjon i langtidsblodsukker.