Den gode død

​Rundt 300 leger, sykepleiere og andre interesserte møtte opp i KA12-auditoriumet på Kunnskapssenteret for å få med seg drøftingene rundt det krevende temaet. Klinisk etikkomités seminar «Når nok er nok» hadde som mål å belyse hvilke hjelpemidler helsepersonellet har for å bestemme riktig behandlingsnivå for pasienter med dårlig prognose for overlevelse.

LES OGSÅ: Vil ha mer dialog rundt overbehandling

Skal man sette i gang hjerte- og lungeredning i de tilfellene der dette ikke vil gi pasienten et godt liv etterpå? 

De som hadde kommet for å få en fasit på disse vanskelige problemstillingene ble kanskje skuffet, men det ble likevel tydelig gjennom de ulike innleggene at det jobbes mer fokusert med disse problemstillingene nå enn tidligere. Man er mere oppmerksom på avslutning av livsforlengende behandling, og jobber med bedre rutiner for fastsetting av HLR minus (unnlatelse av hjerte- og lungeredning) i kurve og journal. 

Å leve best mulig

I 2013 kom en oppdatert versjon av den nasjonale veilederen om beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. Denne ble gjennomgått av overlege og klinikksjef ved Klinikk for anestesi- og intensivmedisin Pål Klepstad under seminaret, og ble trukket fram som et godt støtteverktøy for å nå de rette beslutningene.

– Mitt inntrykk er at «palliasjonskulturen» og verdien av å begrense livsforlengende behandling i bestemte situasjoner, står sterkt på avdelingene i dag, sier Berge Solberg og siterer overlege Brynjulf Ystgaard ved seksjon for øvre gastrokirurgi:

– Å leve best mulig, er viktigere enn å leve lengst mulig.

Solberg er sekretær i Klinisk etikkomité ved St. Olavs hospital og professor i medisinsk etikk ved Fakultet for medisin og helsevitenskap på NTNU. Han opplever at det er mye sterkere fokus på å begrense behandlingen i visse situasjoner nå enn for en del år tilbake.

– Vi fikk også vist tall som solid underbygger poenget, sier han.

Viktig tverrfaglig dialog

Overlege Daniel Bergum ved intensivavdelingen presenterte tall på overlevelse etter hjertestans og gjenoppliving hos alvorlig syke sykehuspasienter. Omtrent 54 prosent klarer man å få i gang igjen, og halvparten av disse overlever til utskrivelse fra sykehuset.

– Disse resultatene er ganske like blant store sykehus i den vestlige verden. De fleste pasientene har da milde til moderate nevrologiske mén etter slik hjertestans, noe som av og til betraktes som god nevrologisk funksjon i litteraturen, men som er høyst diskutabelt, ifølge Bergum.

– Det store problemet er ofte ikke å få i gang selve hjertet igjen, men å finne det mest riktige behandlingsnivået for den enkelte pasient, basert på tilleggssykdommer, alder og generell svekkelse. Skal man satse maksimalt med tung intensivbehandling og nye gjenopplivningsforsøk ved ny hjertestans? Eller er hjertestansen et tydelig signal på kroppen ikke har mer å gå på? Pasientene blir ikke friske etter gjenopplivning, men har fortsatt sin alvorlige sykdom i bunn, og etter en hjertestans har de også kritisk forverring i tillegg. I slike tilfeller er det viktig å raskt samle troppene for å bestemme om dette er verdt å gå videre med. Tverrfaglig rådslåing er absolutt en god løsning, og hos oss har vi flere møter daglig for slike drøftinger.

Den vanskelige samtalen

Målet er å unngå at helsepersonell kommer i situasjoner der de føler seg tvunget til å igangsette livredning selv om de selv mener det ikke er forsvarlig, eller at dette ikke vil gi pasienten et verdig liv etterpå. Dette kan skje i tilfeller der veien videre for pasienten ikke er drøftet godt nok på forhånd.

Under en slik drøfting er det viktig at alle som har kontakt med pasienten er involvert, ikke minst sykepleierne, som har den tetteste oppfølgingen i det daglige. Samtidig må man ikke være redd for «å ta den vanskelige samtalen» med de pårørende, mener Daniel Bergum.

– Mange vil nok se på dette som krevende, men vår erfaring er at de stort sett er glade for at vi tar opp temaet, og at vi ikke «går rundt grøten».

Krever jevnlig oppdatering

Selv om det er enighet om dette i teorien, og at det på mange avdelinger fungerer bra, er det ikke tvil om at det også noen ganger er vanskelig å få til en fornuftig behandlingsbegrensning i praksis.

Berge Solberg i klinisk etikkomité mener dette både handler om praktiske forhold, som kommunikasjon og rutiner mellom sykepleiere og leger og kommunikasjon mellom sykehjemsleger og sykehusleger – men også usikkerhet om sykepleiere kan avstå fra hjerte- og lungeredning selv om dette ikke er avklart med lege fra tidligere.

– Til dels handler det også om at vurderinger av HLR pluss og HLR minus er «ferskvare», og ikke engangsvurderinger, noe som igjen krever gode rutiner for oppdatering, sier han.

Utsatte sykepleiere

Denne problemstillingen ble også bekreftet fra sykepleiersiden under seminaret.

– For oss er det svært viktig å ha dokumenterte føringer for behandlingsnivå. Dersom slike ting ikke er avklart eller oppdatert, vil det øke stresset og ubehaget dersom noe skulle skje, ikke minst når vi er få folk på jobb nattestid, mener sykepleier og seksjonsleder ved gastroenterologisk sengepost, Lise Ystgaard.

– Vi er glade for at det nå er mer fokus på dette, for det kan være utfordrende. Det er viktig at slike beslutninger tas på dagtid, og at vi, som kanskje er de fagpersonene som kjenner pasienten aller best, er involvert.

Del av visjonen

Også andre perspektiver på temaet ble belyst under seminaret, der blant andre overlege Tove Røstad ved Øya helsehus bekreftet at den samme tankegangen også står sterkt i sykehjemmene i dag. Hun fortalte om et økende fokus på behandlingsbegrensning, og et sterkt fokus på å involvere pasienten eller pårørende i samtaler rundt eget behandlingsnivå.
 
Uansett – som sykehusprest Øyvind Taraldset Sørensen sa da han avsluttet seminaret tirsdag ettermiddag – målet må være den gode død.

– Den gode død må være en del av visjonen om fremragende behandling ved St. Olavs hospital, mener han.