Skjema

Barn som inkluderes i Hørselsregisteret er en heterogen gruppe og data registreres gjerne i flere omganger for hvert enkelt barn (inklusjon+ oppfølginger). Vi har derfor utarbeidet flere ulike versjoner av registreringsskjemaene slik at det skal bli lettere for dere brukere å fylle ut skjema riktig.

Førstegangsregistreringsskjema
- benyttes når barnet skal inkluderes i registeret og skjemaet tilpasser seg etter hva som gjelder for det enkelte barn.

Førstegangsregistreringsskjema 1 a benyttes til barn som ikke passerte nyfødtscreening eller ikke har blitt testet på barsel/nyfødtintensiv, men passerer retest/test på høresentral

Førstegangsregistreringsskjema 1 b benyttes til barn som ikke passerer retest på høresentral og/eller eldre barn som får påvist permanente hørselstap

Førstegangsregistreringsskjema 1 c benyttes til barn der nyfødtscreening er ukjent, ikke testet eller ved hørselstap oppstått hos eldre barn (skjema er uten opplysninger om retest/test etter nyfødtscreening)

Forenklet Førstegangsregistreringsskjema 1 d benyttes til barn med tidligere diagnostiserte permanente hørselstap

Førstegangsregistreringsskjema 1 a(PDF, 513 KB)
Førstegangsregistreringsskjema 1 b(PDF, 712 KB)
Førstegangsregistreringsskjema 1 c(PDF, 727 KB)
Førstegangsregistreringsskjema 1 d(PDF, 504 KB)

Oppfølgingsskjema

Oppfølgingsskjema 1 a benyttes for oppfølgende registreringer det året barnet fyller 3, 6, 10 og 15 år.

Oppfølgingsskjema 1 b benyttes i de tilfeller der barnet ikke skal ha videre oppfølging ved ditt sykehus.

Oppfølgingsskjema 1 a(PDF, 724 KB)
Oppfølgingsskjema 1 b(PDF, 478 KB)

Andre aktuelle registrerings-skjema

Overføringsskjema for oppfølging benyttes til barn som er overført/har flyttet til ditt sykehus for videre oppfølging.

Tilbakeføringsskjema benyttes til barn som tidligere er avsluttet i registeret, men som får påvist nytt permanent hørselstap og skal inn i registeret på nytt. Begge disse må ferdigstilles før du kan opprette Oppfølgingsskjema.

Overføringsskjema for oppfølging(PDF, 494 KB)
Tilbakeføringsskjema(PDF, 717 KB)

PROM- skjema (Pasientrapporterte data- spørreskjema for foreldre/barn)

PEACH+ kartlegger barnets lytteatferd og benyttes ved 3, 6 og 10 års oppfølging.

PedsQL kartlegger barnets livskvalitet. Skjemaet kommer i aldersspesifikke utgaver og benyttes ved 3, 6, 10 og 15 års oppfølging.

SDQ kartlegger mental helse hos barn og unge og benyttes ved 6, 10 og 15 års oppfølging.

PEACH +(PDF, 1.12 MB)
PedsQL 02-04år(PDF, 589 KB)
PedsQL 05-07år(PDF, 590 KB)
PedsQL 08-12år(PDF, 585 KB)
PedsQL 13-18år(PDF, 595 KB)
SDQ(PDF, 114 KB)