Overvåket eller hjemmebasert trening?

Hjemmetrening er populært og effektivt ved røykebein, skrev vi forrige gang vi oppsummerte de ferskeste forskningsartiklene om trening som medisin ved perifer karsykdom. Men er effekten like god som ved organisert trening på sykehus eller i kommunen? Et oppdatert Cochrane-review tyder på at det ikke er det. Denne saken tar for seg artikler publisert i andre kvartal av 2018.

Overvåket trening øker ganglengden mest

​Tre måneder med strukturert, overvåket trening tre dager i uka gjør pasienter med røykebein i stand til å gå 120 meter lenger enn dersom de gjennomfører strukturert trening hjemme på egen hånd. Før treningsprogrammet klarte pasientene i gjennomsnitt å gå maksimalt 290 meter før de måtte stoppe, så forskjellen i forbedring var stor nok til å kunne ha stor innvirkning på livene deres. Smertefri gangdistanse forbedret seg også 120 meter mer etter overvåket trening, mens reviewet ikke finner noen forskjell mellom de to gruppene når det gjelder effekt på livskvalitet.

Cochrane-oppsummeringen inkluderer totalt 21 randomiserte kontrollerte studier med til sammen 1400 pasienter. Åtte av studiene sammenligner overvåket trening med strukturert, hjemmebasert trening, mens elleve sammenligner overvåket trening med enkle råd om å begynne å gå mer. Overvåket trening viste seg å være vesentlig mer effektivt enn råd om å gå mer. Enkle råd om å gå mer var derimot ikke signifikant mindre effektivt enn strukturert hjemmetrening i de få studiene som sammenlignet dette.

De strukturerte, hjemmebaserte treningsprogrammene som ble inkludert i reviewet innebar at deltakerne førte treningsdagbok og/eller gikk med skritteller. De fikk også jevnlig oppfølging fra helsepersonell. Deltakerne fikk som regel beskjed til å gå til leggsmertene var moderate eller intense før de tok en kort pause. Det gjorde også de som fikk overvåket trening, men disse gjennomførte stort sett gangtreningen på tredemølle. Forskerne tror nettopp det er en av grunnene til at overvåket trening har størst effekt på gangfunksjonen. På tredemølle er det enklere å holde intensiteten på treningen høy nok, mens det kan være mer utfordrende når man får beskjed om å gå med "normal fart på flat mark" uten en motiverende trener eller fysioterapeut i nærheten.

Hvor mye bør maskimal gangtid forbedres på tre måneder?

En av de større studiene i det nevnte Cochrane-reviewet inkluderte 120 pasienter tilfeldig fordelt til overvåket gangtrening og hjemmebasert trening. Nå har forskerne brukt data fra denne studien til å undersøke hvor stor framgang i gangkapasitet som er avgjørende for at det skal være klinisk relevant for pasientenes fysiske livskvalitet etter tre måneder trening.

De fant ut at bare det å klare å gå ti meter lenger i løpet av seks minutter er nok til å oppnå en liten klinisk betydningsfull forskjell, men at en forbedring på rundt 40 meter er nødvendig for at effekten på fysisk livskvalitet skal være stor. Videre bør tre måneder trening øke både maksimal og smertefri gangtid på tredemølle med 40 sekunder eller mer for at framgangen skal være klinisk relevant. For å oppnå en stor framgang på 40 % i fysisk livskvalitet bør imidlertid både et overvåket og hjemmebasert treningsprogram ifølge forskerne ha som mål å forbedre maksimal gangtid med rundt fire minutter.

Hjemmetrening uten sykehusoppfølging hadde ikke effekt

En annen stor studie som fokuserer på hjemmebasert trening ble nylig publisert i det anerkjente tidsskriftet JAMA. Dessverre tyder studien på at en motiverende aktivitetsmåler som overvåker fysisk aktivitet og telefonbasert oppfølging i ni måneder ikke er tilstrekkelig til å forbedre gangkapasiteten til pasienter med røykebein.

Studien inkluderte 200 pasienter. Treningsgruppa, som hadde fått treningsråd, gått med skrittelleren Fitbit Zip og  blitt fulgt opp jevnlig via telefon i ni måneder, presterte ikke bedre på en seksminutters gangtest enn pasientene som hadde blitt tilfeldig fordelt til standardbehandling uten treningsoppfølging. Treningsrådene bestod i å gjennomføre gangtrening fem dager i uka med moderat intensitet, og ta korte pauser når leggsmertene ble for intense. Fitbit Zip gjør det mulig å overvåke aktivitetsnivået med en app, og pasientene kunne laste opp resultatene til et nettsted forbeholdt deltakere og trenere i studien.

Det er relativt god dokumentasjon på at hjemmebasert gangtrening kan forbedre gangfunksjonen mer enn standardbehandling for pasienter mer perifer karsykdom, men i disse studiene har pasientene fått oppfølging på sykehuset flere ganger i løpet av perioden. Forskerne konkluderer denne nye studien med med at telefonbasert oppfølging trolig ikke er tilstrekkelig for at hjemmetrening skal ha god effekt hos denne pasientgruppa.

Er trening mer effektivt for svarte?

Nye analyser fra den nordamerikanske CLEVER-studien kan tyde på at overvåket trening bedrer helsa til svarte med perifer karsykdom i større grad enn for hvite. I CLEVER ble 119 pasienter med moderat eller alvorlig perifer karsykdom tilfeldig fordelt til overvåket trening, utblokking eller ei kontrollgruppe som kun ble behandlet med medikamenter.

Post hoc-analyser indikerer nå at etnisitet spille en rolle for effekten av de ulike behandlingsmetodene. For de 29 mørke pasientene forbedret strukturert trening både generell og sykdomsspesifikk helse etter 18 måneder. De 75 hvite deltakerne opplevde derimot kun forbedring etter utblokking. Når det gjaldt gangfunksjon var ikke behandlingseffekten påvirket av etnisk bakgrunn.

Den korte kommentarartikkelen er publisert i det vel ansette Circulation-tidsskriftet Cardiovascular Quality and Outcomes. Det skal sies at de svarte pasientene i studien i utgangspunktet var noe sykere og hadde dårligere kontroll på risikofaktorer enn de hvite. Forskerne understreker at eventuelle forskjeller i behandlingseffekt basert på etnisitet må undersøkes nærmere i større studier. Dermed kan man kanskje finne ut om man bør ta hensyn til etnisk bakgrunn når man avgjør hva som er den beste behandlingen ved perifer karsykdom.

Hvor lenge varer effekten av et treningsprogram?

Amerikanske forskere har fulgt opp 22 eldre røykebeinpasienter inntil fire år etter at de deltok i en treningsstudie som sammenlignet effekten av armsykling og gange på tredemølle. Deltakerne i begge gruppene scoret dårligere på alle de fysiske testene enn de gjorde tre måneder etter treningsperioden, og det var også enkelte tegn til at den selvrapporterte livskvaliteten deres var redusert. 

Studien har vesentlige begrensninger, blant annet at den er liten og bare inkluderer en tredjedel av pasientene som deltok i den opprinnelige studien. Resultatene kan likevel være et signal om at det fysiske funksjonsnivået svekkes over tid hos eldre pasienter med perifer karsykdom som tidligere har gjennomført et effektivt treningsprogram. Det er derfor viktig å lage treningsprogrammer som kan motivere til videre aktivitet også når perioden med overvåket treningsoppfølging er over.