Lever lenger etter trening som øker kondisen

​​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjertesvikt. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i mai 2019.​​​​

Trening forbedrer kondisjon og livskvalitet ved diastolisk hjertesvikt

Studiene som finnes til nå har ikke klart å dokumentere effekt av trening på hjertefunksjonen til pasienter som har hjertesvikt med bevart pumpefunksjon. En fersk japansk oppsummeringsstudie viser likevel at trening har flere gunstige effekter for denne gruppa, inkludert økt fysisk kapasitet og bedre livskvalitet.

Foreløpig har ganske få randomiserte kontrollerte studier sett på effekten av trening ved såkalt diastolisk hjertesvikt, hvor det er evnen til å fylle hjertet med blod mellom hvert slag som er svekket. De japanske forskerne har funnet totalt åtte slike studier med til sammen 436 inkluderte pasienter. Trening forbedret i snitt det maksimale oksygenopptaket med drøyt 1,5 ml/kg/min, mens ganglengden på et seksminutterstest økte med 34 meter. Resultatene på et spørreskjema som måler livskvalitet forbedret seg også, mens verken ultralydmål på hjertets pumpe- eller fyllefunksjon endret seg signifikant som følge av treningen pasientene i de ulike studiene gjennomførte.

I løpet av 2019 forventer vi at de to store studiene EX-DHF og OptimEx blir publisert. Disse to studiene inkluderer alene nesten like mange pasienter som de åtte studiene som er med i den japanske meta-analysen. OptimEx-studien benytter dessuten 4x4-intervalltrening, som har vist seg effektivt for å forbedre hjertefunksjonen til andre pasientgrupper. Forhåpentligvis vil disse studiene gi enda klarere svar på hvilke effekter pasienter med diastolisk hjertesvikt kan forvente å få av trening.

Redusert risiko for tidlig død når kondisjonen bedrer seg

Bedre kondisjon og livskvalitet er også stikkord for resultatene fra den omfattende EXTRAMATCH-II-meta-analysen, som er gjennomført av verdensledende eksperter innen treningsbasert rehabilitering ved hjertesvikt. Hovedresultatene fra EXTRAMATCH-II ble publisert i fjor høst, og viser ingen sikker livsforlengende effekt av rehabiliteringen. De nye analysene viser at trening uansett har flere gode helseeffekter, og at de som klarer å forbedre kondisjonen sin har lavere risiko enn resten for å dø i løpet av oppfølgingsperioden.

Forskergruppa har inkludert 18 studier som har tilgjengelig data om nøyaktig tidspunkt for eventuelle dødsfall og sykehusinnleggelser for hver enkelt av totalt 3900 pasienter. I alle studiene har pasientene blitt tilfeldig fordelt til enten treningsbasert rehabilitering eller oppfølging uten trening. Treningsperioden i de ulike studiene varte i minst tre uker, og forskerne tok bare med studier som fulgte opp pasientene med tanke på prognose i minimum et halvt år.

Den treningsbaserte rehabiliteringen resulterte både i bedre prestasjon på en seksminutters gangtest og bedre score på et spørreskjema om helserelatert livskvalitet. Det viste seg også at bedring i fysisk kapasitet hang tett sammen med redusert risiko for å dø. De som forbedret formen var dessuten de som i størst grad fikk bedre livskvalitet. Forskerne fant ikke tegn til at kjønn, fysisk form, alder eller alvorlighetsgraden av hjertesvikt påvirket resultatene, slik at treningen ser ut til å ha samme gunstige effekt for de aller fleste hjertesviktpasienter.

Hvorfor hjelper det å trene ved ulike former for hjertesvikt?

Et gullstandardartikkel i verdens fremste hjerteforskningstidsskrift JACC oppsummerer alt vi vet om intoleranse for trening ved hjertesvikt. Redusert treningskapasitet er forbundet med dårlig livskvalitet og prognose. Artikkelen tar først og fremst for seg sykdomsmekanismer som ligger til grunn for redusert treningstoleranse, men også ulike behandlingsmetoder som kan øke treningskapasiteten til pasienter med hjertesvikt.

Den reduserte hjertekapasiteten er naturlig nok en av årsakene til at pasienter med hjertesvikt blir raskt utmattet, får åndenød og har lav toleranse for aktiviteter som krever at hjertet jobber hardere. Samtidig peker ekspertene bak JACC-artikkelen på aldring, redusert lungefunksjon og dysfunksjonell skjelett- og pustemuskulatur som andre viktige faktorer som forklarer treningsintoleransen.

Fysisk trening og målrettet vektnedgang er blant de få metodene som har vist seg å øke treningstoleransen både ved systolisk og diastolisk hjertesvikt. Trening kan påvirke både hjerte- og lungekapasiteten og funksjonen til skjelettmuskulaturen og blodårene. Forskerne påpeker at mekanismene ser ut til å være forskjellige ved systolisk og diastolisk hjertesvikt, og at det først og fremst er pasienter med systolisk svikt som kan forvente økt treningskapasitet på grunn av forbedret hjertefunksjon etter trening. Ved diastolisk hjertesvikt ser perifere tilpasninger i skjelettmuskulaturen ut til å være mer avgjørende for at trening øker det maksimale oksygenopptaket.

Forskerne understreker at det kan være vanskelig å finne årsaken til at treningskapasiteten er svekket hos hver enkelt pasient med hjertesvikt, spesielt hos de som har intakt pumpefunksjon. Individuelle behandlingsanbefalinger for å redusere treningsintoleransen avhenger i stor grad av at man klarer å identifisere mekanismene som ligger til grunn for begensningene.

Imponert over norsk 4x4-studie for hjertetransplanterte

I en kommentarartikkel roser de verdenskjente amerikanske hjertetreningsekspertene Wesley Tucker, Peter Brubaker og Mark Haykowsky forskere fra Oslo universitetssykehus for sin nye artikkel om 4x4-intervalltrening for nytransplanterte hjertepasienter. Studien, som vi har omtalt grundig tidligere, viser at ni måneder med 4x4-intervaller øker kondisjonen mer enn moderat trening hos pasienter som nylig har gjennomgått en hjertetransplantasjon. Kommentarartikkelen peker på at kondisjonen er svekket og forutsier prognosen til pasienter etter hjertetransplantasjon, og at det er viktig å finne ut hvilke treningsmetoder som kan forbedre kondisjonen raskt og effektivt.

– Så vidt vi vet er forbedringen i absolutt maksimalt oksygenopptak etter intensiv intervalltrening i denne studien den høyeste som er vist hos hjertetransplanterte. En plausibel forklaring er at deltakerne klarte å trene på en svært høy intensitet og at én-til-én oppfølging fra lokale fysioterapeuter sørget for at de møtte opp og gjennomførte de fleste treningsøktene. Det gjenstår å se om tidlige forbedringer i kondisjon etter intervalltrening vedvarer over lengre tid, og om de resulterer i færre sykehusinnleggelser og bedre overlevelse, skriver de.

Lovende effekter av kombinert intervall- og styrketrening

Tidseffektiv intervalltrening supplert med beinpress og pustetrening kan styrke muskulaturen sammenlignet med tradisjonell hjertetrening med moderat intensitet, ifølge pilotstudien til forskere ved det anerkjente forskningsmiljøet i Leuven i Belgia. Kondisjonen til de kroniske hjertesviktpasientene som deltok forbedret seg riktig nok kraftig i begge de to gruppene, men de som fulgte kombinasjonsprogrammet økte styrken i både bein og pustemuskulatur mer enn de som trente kondisjon med moderat intensitet. Studien inkluderer bare 20 pasienter, men forskerne konkluderer med at den nye treningsformen er gjennomførbar, moden for utprøving i større studier, og har potensial som en ny standard for treningsbasert hjerterehabilitering.

Treningsprogrammene i studien bestod av 36 økter fordelt på 12 uker. Den moderate treningen som er standard i Leuven i dag består av ulike former for kondisjonstrening med gradvis økende intensitet gjennom perioden. Hver økt varer i omtrent én time. Til sammenligning varte det alternative intervall- og styrketreningsprogrammet i 45 minutter hver gang. Kondisjonstreningen bestod av fem intensive 3-minuttersintervaller med aktiv hvile mellom hvert drag, mens styrketreningen bestod av tre sett med ti relativt tunge repetisjoner beinpress. I tillegg ble pasientene oppfordret til å trene pustemuskulaturen to ganger daglig med pustetreningsapparatet POWERbreathe.

Forskerne undersøkte også effekten av treningsprogrammene på livskvalitet og fysisk aktivitetsnivå, uten å finne signifikant større effekt av intervall- og styrketreningsprotokollen. Gjennomføringsevnen til pasientene i de to gruppene virket å være lik, pasientene tolererte intervalltreningen godt, og det var ingen signifikant forskjell på antall sykehusinnleggelser i løpet av treningsperioden.

Best effekt av beintrening

En stor, randomisert studie fra Mexico kan tyde på at pasienter med hjertesvikt som kombinerer utholdenhetstrening med styrketrening for underkroppen oppnår enda bedre resultater enn pasienter som trener overkroppsstyrke sammen med utholdenhetstreningen. Studien inkluderer hele 531 pasienter som ble fordelt tilfeldig til de to treningsmetodene. Pasientene i begge gruppene hadde forbedret muskelstyrken sin like mye, men underkroppstreningen så ut til å gi ekstra effekt på både en seksminutters gangtest, blodsukker, fettprosent og BMI.

Symptomer på angst ble derimot mer redusert blant de som trente overkroppsøvelser ved siden av utholdenhetstrening. Kondisjonstreningen i studien ble gjennomført med moderat intensitet, mens styrketreningen hadde lav belastning og både bestod av trening med manualer, i apparater og med treningsstrikk.

Flere symptomer og mindre fysisk aktivitet om vinteren

En tredjedel av pasienter med hjertesvikt reduserer det fysiske aktivitetsnivået sitt i vinterhalvåret. Nedgangen henger tett sammen med at de opplever flere symptomer på hjertesvikt om vinteren, ifølge en svensk studie. Studien inkluderer 87 pasienter med hjertesvikt som svarte på et spørreskjema om aktivitetsvaner både om sommeren og vinteren. Motivasjon for fysisk aktivitet og egenmestringsevne hadde ikke betydning for den dalende aktivitetsmengden i de kalde månedene, men økt grad av tungpust og utmattelse om vinteren karakteriserte de pasientene som var mindre aktive i den kalde årstida.

Blant de to tredjedelene som opprettholdt aktivitetsnivået sitt også om vinteren var det ingen sammenheng mellom aktivitetsnivå og symptomer. Det var ingen forskjell i alder, kjønn, sivilstatus, alvorlighetsgrad av hjertesvikten, motivasjon eller egenmestring mellom gruppa som reduserte og gruppa som opprettholdt aktivitetsnivået. Forskerne kommenterer at egenmestringsnivået generelt sett var lavt hos pasientene i studien, og resultatene understreker at det er behov for mer individspesifikke treningsprogrammer som tar hensyn til at symptomer på hjertesvikt endrer seg gjennom året.

Gangkapasitet før sykehusinnleggelse viktig for tidlig rehabiliteringseffekt

Internasjonale retningslinjer anbefaler tidlig rehabilitering etter akutt hjertesvikt. Dette innebærer at pasienter mobiliseres så tidlig som mulig, gjerne i form av aktiviteter pasientene skal gjennomføre i dagliglivet. De første dagene handler det om gradvis å komme seg ut av sykehussenga for å sitte, stå eller gå noen få meter. I en fersk japansk studie klarte to tredjedeler av pasientene å gå minst 30 meter med eller uten støtte ei uke etter at de hadde startet tidlig rehabilitering. Den mest avgjørende faktoren var gangkapasiteten til deltakerne før sykehusinnleggelsen.

Forskerne har gått gjennom data fra 130 pasienter. Resultatene tar høyde for at eldre, sykere og dårligere ernærte pasienter har mindre sannsynlighet for å nå 30-metersmålet etter ei uke med tidlig rehabilitering. Selv etter statistisk justering for disse faktorene hadde de som hadde god gangkapasitet før de ble lagt inn mer enn tre ganger høyere sannsynlighet for å klare 30-meterstesten enn de som hadde dårligere gangkapasitet i utgangspunktet. Sammen med gangkapasitet var pasientenes nyrefunksjon den eneste faktoren som uavhengig av andre forhold kunne forutsi om de nådde rehabiliteringsmålet.

Omsorgspersoner drar nytte av inkluderende hjemmetreningsprogram

Å inkludere pasientens nærmeste omsorgspersoner i planleggingen og gjennomføringen av trening og livsmestring ved hjertesvikt kan gjøre familiemedlemmer tryggere på situasjonen. Det viser ferske resultater fra REACH-HF-studien, som vi omtalte hovedfunnene fra i fjor. Det hjemmebaserte trenings- og selvhjelpsprogrammet i REACH-HF ble utarbeidet i samarbeid mellom pasienten, pasientens nærmeste og helsepersonell. Etter et år hadde hjemmebasert trening forbedret den helserelaterte livskvaliteten til pasientene og gjort dem bedre i stand til å ta vare på seg selv. Den nye artikkelen tyder på at denne metoden også blir verdsatt av pasientenes nærmeste.

83 omsorgspersoner – først og fremst partnere eller nære slektninger av pasientene i studien – er inkludert i de nye analysene. REACH-HF-programmet gjorde omsorgspersonene sikrere på hvordan de kunne bidra til å hjelpe sin partner eller slektning. Forskerne gjennomførte også dybdeintervjuer med 20 av deltakerne, og svarene bekreftet at mange gjorde positive endringer i måten de støttet pasientene med hjertesvikt på.