Rehabilitering av barn og ungdom med moderat til alvorlig ervervet hjerneskade
Habilitering og rehabilitering er pr definisjon «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler. Flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».
Rehabilitering er altså en prosess over lengre tid hvor ulike fagpersoner arbeider sammen med barnet og familien om å fremme gjenopptrening og understøtte pasientens utvikling på alle områder.
For å kunne ivareta pasienter med hjerneskade, både i sykehus og hjemme, kreves det noen ganger innsats fra mange ulike fagpersoner. Det er viktig å informere kommunalt hjelpeapparat tidlig slik at de kan forberede for eksempel barnehage, skole, lokal fysioterapeut og ergoterapeut på å ta i mot et barn eller en ungdom som har spesielle behov for tilrettelegging. Foresatte skal avgi samtykke når sykehuset skal ta kontakt med kommunale instanser.
Under sykehusoppholdet skal det oppnevnes en koordinator som skal holde oversikt over de ulike fagpersonene og organisere arbeidet. Det opprettes også et nærteam som består av de fagpersonene som arbeider tettest med barnet eller ungdommen. Disse møtes flere ganger pr uke og er som oftest behandlingsansvarlig lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut.
Ved behov trekkes det etter hvert inn andre fagpersoner som for eksempel logoped, sosionom, Barne- og ungdomspsykiatrisk personale, spesialpedagog og nevropsykolog. Disse organiseres i et utvidet tverrfaglig team og arbeider både med diagnostisering, kartlegging og direkte tiltak overfor pasienten. En viktig del av teamets arbeid er samarbeid med og veiledning av det kommunale hjelpeapparatet.
Etter hvert som pasientens fysiske tilstand er stabilisert, flyttes vedkommende fra intensivavdeling til sengepost Barn medisin. For barn/ungdom over 12-13 år vurderes eventuelt overflytting til Avdeling for Fysikalsk medisin Lian - Avdeling for ervervet hjerneskade, som er en rehabiliteringsavdeling ved St. Olavs Hospital for voksne pasienter. Alternativt kan pasienter fra andre fylker enn Sør-Trøndelag overflyttes til sitt lokalsykehus.
Samarbeidet med kommunen
En viktig del av arbeidet til sykehusets tverrfaglige team er samarbeid med og veiledning av det kommunale hjelpeapparatet. Det skal arrangeres samarbeidsmøte med kommunen før pasienten skrives ut til hjemmet. Ulike fagpersoner i kommunen skal da overta rehabiliteringsarbeidet og ved behov tilrettelegge i hjemmet, barnehage, skole, fritid m.m.
Dersom barnet/ungdommen har behov for at flere faggrupper samarbeider om rehabiliteringen kan det tverrfaglige samarbeidet i kommunen organiseres i form av en ansvarsgruppe med koordinator/kontaktperson for familien. Dette er et frivilling tilbud og foresatte og pasient har rett til medbestemmelse. Det tverrfaglige arbeidet kan beskrives i en Individuell plan hvor man beskriver hvem som gjør hva, og de ulike mål pasienten og teamet skal samarbeide om å nå.