Løfte i flokk for å få pasienten hjem

Helsefellesskapet Søndre Trøndelag er et tett og forpliktende samarbeid mellom St. Olavs hospital og 22 kommuner i regionen, i all hovedsak kommunene fra det som tidligere var Sør-Trøndelag, samt Surnadal, Meråker og Stjørdal.  

Å få til en sømløs overgang for pasienter som skal fra sykehus til kommune var hovedtema på erfaringskonferansen 2024. Gjennom strukturerte pasientforløp og tverrfaglige vurderinger rett etter utskrivelse, jobber vi for at pasientene raskt kan komme hjem eller til et korttidsopphold for videre oppfølging.

Kunnskap om hverandre gir bedre samarbeid
Å sikre gode overganger for utskrivningsklare pasienter har lenge vært en prioritet i Helsefellesskapet Søndre Trøndelag. På erfaringskonferansen møtes sentrale aktører for å dele erfaringer, tiltak og resultater siden forrige konferanse.

– Slike møtepunkter er uvurderlige. For å samarbeide godt må vi forstå hverandre og kjenne til hvordan sykehus og kommuner jobber, sier Ingjerd Astad, leder i ASU Helsefellesskapet Søndre Trøndelag og kommunedirektør i Hitra kommune.

Med nærmere 100 deltakere ble konferansen en viktig arena for å styrke forståelsen og motivasjonen til å møte utfordringene sammen.

– Dette er en utfordring som bare vil vokse i fremtiden. Vi må stå samlet, lære av hverandre og feire de suksessene vi oppnår, sier Astad.

Har vi lykkes?
Samhandlingssjef ved St. Olavs hospital, Runar Asp, presenterte årets resultater. Utviklingen er positiv: antall utskrivningsklare pasienter har gått ned med 10 % fra 2022 til 2023, og prognosen for 2024 viser en reduksjon på hele 21 %.

– Tallene viser at vi er på rett vei. Målrettede tiltak, tydelige strategier og gode prioriteringer gir resultater, men vi må opprettholde innsatsen, sier Asp.

Likevel gjenstår utfordringer, særlig i overgangene mellom sykehus og kommuner. Asp understreker behovet for bedre planlegging og tettere samarbeid, spesielt rundt høytider.

Tillitsbasert samarbeid
Kommunene Heim, Trondheim og Frøya delte hvordan de har redusert antallet utskrivningsklare pasienter. De understreket at tillit mellom sykehus og kommuner er avgjørende, også for å håndtere komplekse pasienter.

– Tillit må ligge i bunnen av samarbeidet. Vi må ha felles mål og et felles språk, og god kommunikasjon er nøkkelen, sier Astad.

Og sykehuset er veldig enig med kommunene på dette.

– Når pasienter legges inn, starter vi planleggingen av utreisen. Vi ønsker at samarbeidet med kommunen og involveringen av pårørende skjer allerede under innkomstsamtalen. Målet er alltid at pasienten skal hjem, om mulig, sier Mariann Rødseth, seksjonsleder for pleietjenesten ved Kirurgisk klinikk, St. Olavs hospital. 

Ved ortopedisk avdeling, St. Olavs hospital, har de to etablerte utreisekoordinatorstillinger. Stillingene er besatt av sykepleiere som koordinerer utreiser for pasienter som har, eller skal få, kommunale tjenester, spesialisert rehabilitering eller utenlandske pasienter. Eva Hellstrøm er en av koordinatorene.

–   Vi har to faste utreisekoordinatorer ved vår avdeling. Det fungerer bra for oss. Vi holder dialogen og samhandlingen med kommunene, og kjenner pasientgruppen godt. Vi kan se for oss pasientenes videre forløp etter at de er skrevet ut fra sykehuset, så vi prøver å legge til rette og planlegge for neste steg tidlig. God planlegging og samhandling med kommunene er viktig her, forteller Hellstrøm.

Til tross for fremgangen, er det fortsatt behov for å styrke tilliten til kommunenes evne til å håndtere pasienter etter utskrivelse. Kommunene mener sykehuset tar på seg en for stor omsorgsrolle som det ikke er behov for.

Lære av andre Helsefellesskap

Etter å ha hørt på hva vi selv får til og kan forbedre i vårt eget Helsefellesskap, fikk vi «besøk» på Teams fra Kinn kommune, Sykehuset Vestfold og Larvik kommune. De delte sine erfaringer med sine etablerte integrerte helsetjenester som de har satt i gang i sine nedslagsfelt.

– Det er jo veldig motiverende og inspirerende å høre på hva andre har fått til. Nå er det bare å dra hjem til Hitra og sette i gang arbeid som er vedtatt i Helsefellesskapet, konkluderer en motivert og fornøyd Ingjerd Astad.    

Felles mål, felles drakt
Helsefellesskapet Søndre Trøndelag kunne oppsummere dagen med stolthet: antall liggedøgn går ned, og samarbeidet styrkes gjennom en felles forståelse og "vi-følelse".

Samhandlingssjef Runar Asp avsluttet konferansen med å minne deltakerne på hvor viktig det er å opprettholde engasjementet:

– Dette arbeidet går ikke av seg selv. Vi må holde trykket oppe og fortsette å spille mot samme mål, i felles drakt. Vel hjem!