Helsenorge

St. Olav får sterk kritikk av Helsetilsynet etter drapet på Lademoen

I 2019 ble Cathrine Sand drept av en person som var under dom for overføring på tvungent psykisk helsevern. Sykehuset får nå kritikk av Helsetilsynet i den endelige rapporten i saken. – Det tragiske utfallet av denne saken viser at vi som sykehus ikke ivaretok vårt ansvar, og vi beklager på det sterkeste til Cathrine Sands pårørende, til pasienten og til pårørende, sier klinikksjef Elin Ulleberg.  


Statens helsetilsyn har kommet til at St. Olavs hospital ikke har gitt forsvarlig helsehjelp, og ikke har sikret forsvarlige rammer for samfunnsvernet og de særlige vurderinger og beslutninger som må tas for pasienter som overføres psykisk helsevern etter dom. 

– Vi tar denne rapporten og Helsetilsynets konklusjoner på største alvor. Ved oppfølging av pasienter som er dømt til behandling pålegges helsetjenesten et meget stort ansvar, både for å sikre god behandling og for å ivareta samfunnsvernet. Det er vårt ansvar, og vi beklager sterkt at vi ikke har ivaretatt det. Et samlet fagmiljø har vært svært opptatt av å lære av denne tragiske hendelsen, sier Elin Ulleberg, klinikksjef ved Klinikk psykisk helsevern - allmenn, rehabilitering og sikkerhet.  

Helsetilsynet påpeker at tjenestene i den aktuelle saken ikke var tilrettelagt slik at involvert helsepersonell kunne utføre sitt arbeid i samsvar med lovbestemte krav. Samtidig får sykehuset kritikk for at sentrale forhold i saken ikke er journalført, noe som ikke er i samsvar med krav til dokumentering av helsetjenester. Tilsynet vurderer også at sykehuset ikke har sikret pårørendes rett til å medvirke og rett til informasjon, og konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig oppfølging og behandling. 

Det foreligger etter dette brudd på psykisk helsevernloven, spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring og journalføringsforskriften.

Har ført til endringer

Etter den alvorlige hendelsen i 2019 har sykehuset satt i gang et omfattende forbedringsarbeid, med egen handlingsplan for gjennomføring. Det pågår nå en organisatorisk endring som skal medføre en samling av de fagfolkene som jobber med alvorlige syke pasienter som overføres mellom ulike omsorgsnivå. Hensikten er å få en samlet oversikt over dømte i psykisk helsevern, og oppfølgingen de får. 
–  Det er blitt jobbet systematisk både med å gjennomgå det spesifikke forløpet og å identifisere forbedringstiltak på systemnivå. Ledelse, fagpersonell, og vedtaksansvarlige har vært involvert i dette arbeidet. Resultatet av dette nødvendige arbeidet har medført konkrete endringer både i organisering, rutiner og prosedyrer og hvordan man i de to klinikkene i psykisk helsevern sikrer tilstrekkelig opplæring av ansatte, sier Ulleberg. St. Olavs hospital har i tillegg tatt et regionalt initiativ for å styrke tilbudet til denne pasientgruppen.

Det er også utarbeidet en klinikkovergripende prosedyre for gjennomføring av dom på overføring til tvungent psykisk helsevern, som skal sikre ivaretakelse av samfunnsvernet og rett gjennomføring. 
– Vi har nye prosedyrer knyttet til kartlegging og vurdering av voldsrisiko, organisering av vedtaksfunksjon og utskrivning av pasienter. Ansatte har også gjennomført opplæring i ulike verktøy for vurdering av voldsrisiko, sier Ulleberg.

Viktig samhandling

Et hovedmål med dom til tvungent psykisk helsevern, er at den domfelte skal få hjelp til sin psykiske lidelse og hvis mulig rehabiliteres tilbake ut i samfunnet. Det betyr at pasienter dømt til en slik særreaksjon både kan være på døgnavdelingen med høyt eller lavt sikkerhetsnivå, eller følges opp poliklinisk utenfor en døgnavdeling.  
Helsetilsynet vurderer at de tiltak som er iverksatt vil kunne bidra til å redusere risiko for at en slik alvorlig hendelse skal kunne skje igjen, men påpeker i rapporten at gjennomgangen av saken har avdekket svikt i ulike ledd i håndteringen og tilretteleggingen, spesielt knyttet til informasjonsutveksling og samhandling.

– Overføring mellom ulike nivåer i helsetjenesten er spesielt sårbare overganger, hvor det er svært viktig med god samhandling, informasjonsutveksling, og kvalitetssikring av de vurderinger som gjøres. Dette gjelder både internt i virksomheten og eksternt i samhandlingen med politi, påtalemyndighet, kommune og pårørende. Vi har i etterkant av denne alvorlige hendelsen jobbet spesielt med å sikre gode systemer for informasjonsoverføring og samhandling, sier Ulleberg.

Videre oppfølging

Helsetilsynet ber sykehuset evaluere effekten av tiltak opp mot den avdekkede svikten, og vil følge opp saken videre for å sikre at iverksatte og planlagte tiltak har den ønskede effekten. Ved gjennomgang av rapporten ønsker de også å se på om det vil være nødvendig med ytterligere tiltak enn de som er beskrevet, og ber St. Olav i sin tilbakemelding redegjøre for hvordan ledelsen vil sikre implementering og kunnskap om praksis og nye rutiner i alle ledd i virksomheten. 

Sykehuset har frist til 31. mars med å gi sin tilbakemelding.

Fakta: Dom til tvungent psykisk helsevern 

  • ​Dom til tvungent psykisk helsevern er en særreaksjon som bare domstolene kan idømme. Særreaksjonen kan brukes ved alvorlige lovbrudd som krenkelser av liv og helse, men også for gjentatte lovbrudd av særlig plagsom art. 
  • Den dømte blir vurdert strafferettslig utilregnelig, for eksempel psykotisk, og ikke ansvarlig for sine egne handlinger. Det skal være fare for gjentakelse. 
  • Ved dom til overføring til tvungent psykisk helsevern, får det psykiske helsevernet ansvar for den domfelte. De får ansvar for samfunnsvernet, det vil si at den dømte ikke begår alvorlige lovbrudd igjen. De har samtidig ansvar for behandling og rehabilitering av den dømte, med mål om tilbakeføring til samfunnet. 
  • Den dømte kan da få behandling både i og/eller utenfor institusjon. Det kan for eksempel være oppfølging i egen bolig, der sykehuset har ansvaret for behandlingen. De som er dømt til tvungent psykisk helsevern, har som oftest lange innleggelser i døgnavdeling. 
  • Beskyttelse av samfunnet mot nye alvorlige lovbrudd skal hele tiden være styrende for behandlingsopplegget, og samfunnsvernet skal prioriteres over den dømtes behandling og rehabilitering. 
  • Ved dom på grunn av gjentatte lovbrudd av særlig plagsom art, skal samfunnsvernhensynet og hensynet til den domfeltes behandling prioriteres likt. For å få til en sikker rehabilitering av den dømte, må psykisk helsevern samarbeide tett og godt med påtalemyndigheten, politi og annet hjelpeapparat. 
  • Det er domstolen og påtalemyndigheten som bestemmer opphør og forlengelse av særreaksjonen. For dømte som har gjort alvorlig kriminalitet, blir saken tatt opp til vurdering etter tre år og forlenges så lenge det er nødvendig av sikkerhetshensyn. De som dømmes for gjentatte lovbrudd av særlig plagsom art får vurdering etter ett år, med en dom på maksimum tre år.  
  • ​​Det har vært en jevn økning av dømte til tvungent psykisk helsevern på landsbasis. Den samme trenden ser man i St. Olavs opptaksområde.

Kontaktperson for media
Kommunikasjonsdirektør Marit Kvikne 930 36 997