Ny studie viser færre unngåelige dødsfall enn tidligere antatt

​– Vi er glad for at studien korrigerer bildet, men hvert dødsfall som skjer, og som kunne vært unngått, er ett for mye. Vi jobber hele tiden for at dette tallet skal bli lavest mulig. Allikevel vil det i en virksomhet som driver i grenselandet mellom liv og død være en risiko for at noen dødsfall kunne vært unngått, sier overlege og forskningsleder ved Klinikk for anestesi- og intensivmedisin, Erik Solligård.

Studien fant at 42 av 1000 dødsfall kunne vært unngått med en sannsynlighet på over 50 prosent. Hos 21 av disse var det sterke holdepunkter for at dødsfallet kunne vært unngått. Gjennomgangen er gjort på dødsfall ved St. Olavs hospital i Trondheim i perioden januar 2014 til april 2015.

Korrigerer det nasjonale bildet

Tallene er på linje med engelske studier, men skiller seg betydelig fra tidligere rapporter fra Kunnskapssenteret, som i 2011 anslo at halvparten av de 4500 dødsfallene ved norske sykehus i 2010 kunne vært unngått (Dagens Medisin, 6.11.2011). Man hadde da gjennomgått et tilfeldig utvalg av pasientjournaler ved norske sykehus etter metoden Global Trigger Tool (GTT), som benyttes i det nasjonale pasientsikkerhetsarbeidet.

– Pasientsikkerhetsarbeidet har over mange år hatt stor oppmerksomhet på St. Olavs hospital, og vi måtte se på om de høye tallene stemte for vårt sykehus. Det var viktig både for å lære av eventuelle feil, men også for å vite mer eksakt hvor stort problemet er. Vi etablerte derfor et prosjekt som gikk gjennom samtlige journaler hos pasienter som døde ved St. Olavs hospital i 2014. Det omhandlet i alt 1000 pasienter, sier Erik Solligård.

Hvis man antar at det er små variasjoner fra sykehus til sykehus, vil tallene fra studien når de aggregeres til nasjonalt nivå bety 550 dødsfall på sykehus som med mer enn 50 prosent sannsynlighet kunne vært unngått hvert år. Det går frem av artikkelen.

Den nye studien, som viser at 4,2 prosent av dødsfallene kunne vært unngått, er i tråd med undersøkelsen til Flaaten et al. (2016), som konkluderte med at 3-6 prosent av dødsfall i norske sykehus kunne vært unngått.

Resultater

I studien ble 939 av 1000 dødsfall vurdert som ikke mulig å unngå. 25 dødsfall ble kategorisert som mulig å unngå, men med mindre enn 50 prosent sannsynlighet, mens 42 dødsfall ble vurdert til å kunne vært unngått med mer enn 50 prosent sannsynlighet.

Pasientene som inngikk i studien var i gjennomsnitt 77 år. Det var 55 prosent menn og 45 prosent kvinner.

– Dette er gamle pasienter, ofte med et komplekst sykdomsbilde. De fordeler seg på flere avdelinger, selv om de fleste var kirurgiske pasienter. Vi fant kun tre dødsfall hvor vi helt sikkert kunne slå fast at dødsfallene kunne vært unngått. Det er derfor viktig å ha med seg at dette er en studie som ser tilbake, og at det kan være enklere å gjøre disse vurderingene i ettertid. Likevel har slike gjennomganger betydning for å øke vår egen kunnskap og kunne sette inn tiltak for å bli bedre, mener Solligård.

Retrospektiv metode

Gruppen som har utført dødsårsaksgjennomgangen består av svært erfarne klinikere. De har brukt en internasjonal anerkjent metode utviklet ved Harvard-universitetet. Studien er retrospektiv, og tar for seg alle dødsfall som skjedde ved St. Olavs hospital i en periode på 15 måneder.

Dødsfallene ble kategorisert etter en fastsatt gradering som beskrev graden av unngåelighet. Etter et gitt sett kriterier ble pasientene delt i seks kategorier fra «Liten sannsynlighet for unngåelighet» til «Mulig sannsynlig (mer enn 50 prosent sjanse) og «Svært høy grad av sannsynlighet».

Noen av de 42 omtalte dødsfallene er meldt tilsynsmyndighetene, mens andre er det ikke.

– Det er ikke grunn til å tro at det bevisst er unnlatt å melde dødsfallene som vi i dette prosjektet har vurdert til å ha mer enn 50 prosent sannsynlighet for unngåelse. Gjennomgangen har gitt oss viktige lærepunkter også når det gjelder melderutiner, mener artikkelforfatteren.

Pasientsikkerhetsprosjektet «Dødsfallsgjennomgang – for å lære og for å se hva som kan forebygges» ble initiert av tidligere sykehusdirektør Nils Kvernmo, og er ledet av forsknings- og utviklingsleder Erik Solligård ved Klinikk for anestesi- og intensivmedisin.

Studien er publisert i tidsskriftet British Medical Journal of Quality and Safety den 20. juli 2018.

For mer informasjon:

Erik Solligård, artikkelforfatter, tlf. 41452673