Endrer praksis etter at pasienter fikk infeksjon av behandling

11 pasienter ved Øyeavdelingen på St. Olav fikk øyeinfeksjon etter å ha fått injeksjoner. Etter en intern analyse av hendelsen, er det blant annet bestemt at Sykehusapoteket nå overtar tilberedningen av legemiddelet.  

Injeksjonene ble gitt 23. mai. Av 12 pasienter, opplevde 11 av dem alvorlige komplikasjoner i form av infeksjon på øyet. Pasientene ble behandlet med kirurgi og antibiotika, og det er for tidlig å si noe om utfall. Hendelsesanalysen konkluderer med at kilden for infeksjon høyst sannsynlig knytter seg til tilberedning av legemiddelet Avastin på morgenen den aktuelle dagen. De finner også variasjoner i hvordan de ansatte utfører prosedyren, mangelfull utførelse av håndhygiene, samt bruk av utstyr som kompliserer prosedyren.

– Først og fremst beklager vi sterkt overfor pasientene. Dette er en behandling som mange får, med svært få komplikasjoner. Når det skjer, så har vi rutiner for gjennomgang og analyse av hendelsen, for å kunne lære av den, sier sykehusdirektør Nils Kvernmo.

Hendelsesforløp kartlagt

Etter en slik alvorlig hendelse, er det sykehusets rutine at et analyseteam gjennomfører en hendelsesanalyse. Forløpet den aktuelle dagen belyses grundig i analysen, fra sykepleier låser seg inn i rommet til ferdigfylte sprøyter ligger under steril duk på bordet. Rommet som brukes til IVI (intravitrale injeksjoner i øyet) ble opprinnelig bygget som pasientrom, og det er ikke gjort endringer i ventilasjon-, vann- og sanitæranlegg. Rommet ble rengjort i henhold til prosedyre kvelden før injeksjonene ble satt.

Sammensatt

Analyseteamet har ikke funnet én sikker direkte årsak til at pasientene fikk infeksjon, men det er overveiende sannsynlig at kontaminasjonen er knyttet til mange kompliserende trinn i tilberedning av legemiddel og mangelfull gjennomføring av håndhygiene. Sykepleierne på avdelingen har gitt uttrykk for at de har fått nødvendig opplæring, imidlertid mangler det dokumentasjon på opplæring i både metode og legemiddelhåndtering. Det pekes også på at overgang til nye sprøyter i 2016 ikke ble risikovurdert, slik det skal ved rutineendring. Gjennomgang av prosedyrer gjentas ikke ut over første gangs opplæring, og kan dermed være en medvirkende årsak til ulik praksis.
– Pasientene er også informert om muligheten til å søke erstatning hos NPE, og får bistand fra Øyeavdelingen til å fylle ut søknadsskjema, sier avdelingssjef ved Øyeavdelingen, Marit Fagerli.
– De vet at saken er meldt til Statens Helsetilsyn, og vil også få informasjon om hendelsesforløpet, samt hvilke tiltak som nå iverksettes for å redusere risiko. 

Tiltak

Analyseteamet foreslår i sin rapport fire tiltak, og hvordan de kan bidra til økt pasientsikkerhet.

1. Rutiner for tilberedning av legemidler

Dette tiltaket handler om å flytte tilberedning av legemidler til intravitreale injeksjoner til Sykehusapoteket. Dette har allerede blitt gjort som en følge av denne hendelsen.

2. Risikovurdering

Analyseteamet ber Øyeavdelingen om å utføre risikovurderinger i henhold til gjeldende forskrifter og prosedyrer.

3. Kulturbygging og kvalitetsarbeid

Tiltaket dreier seg om å bygge opp kulturen for å utvikle og implementere kvalitetssystemet, for eksempel prosedyrearbeid, risikostyring, intern kontroll og forbedringsarbeid.

4. Kompetanse og opplæring

Tiltaket går på å utarbeide kompetanseplaner for alle områder ved aktiviteten. Det viktigste er å bruke Kompetanseportalen for å sikre reopplæring av viktige rutiner, samt forenkle dokumentasjon av opplæring.

Handlingsplan

– Øyeavdelingen vil forholde seg til rapporten ved å nøye gjennomgå alle momenter som kommer fram for å bedre sikkerheten, og vi tar de foreslåtte tiltakene svært alvorlig. Vi mener at årsaken til de aktuelle infeksjonene er eliminert ved at rutinene for klargjøring av sprøytene ble endret umiddelbart. Injeksjonsteknikken er også gjennomgått, og er grundig kvalitetssikret, sier Fagerli.
– Vi har laget en handlingsplan for hvordan kvalitetsarbeidet skal bedres, og er allerede i gang med det. Samtidig vil vi også få frem at det har vært svært lite komplikasjoner, og antall infeksjoner har vært på promillenivå, sier avdelingssjefen.