Henvisning til genetisk veiledning

Henvisningsårsak: med klart fremstilt problemstilling
Sykehistorie: Hva er gjort av tidligere utredning (vurdert av andre spesialister? Resultat av gentester? Blodprøver? Urinprøve? Røntgen? Ultralyd? MR? Etc.) og ved hvilke avdelinger/sykehus. Ta kun med det som anses som relevant for henvisningen.
Familiehistorikk: Er det andre i familien med lignende sykehistorie? Er det gjort gentester i familien? Hvis det er relevant genetisk sykdom i familien, noter gjerne navn og evt. fødselsdato på den i familien som har tilstanden/sykdommen. Dersom det er kjent mutasjon i familien, noter hvem som er testet og (om mulig) hvilken mutasjon som foreligger (gen og mutasjonsbetegnelse).
Kontaktinformasjon til pasient (telefonnummer): Vi kan ha behov for å kontakte pasienten / foreldrene i forkant av konsultasjonen, f.eks. for å få tillatelse til å sjekke journalopplysninger hos slektninger.
Kontaktinformasjon til henvisende lege (telefonnummer / direktelinje / telefontid): Vi kan ha behov for å konferere med henvisende lege på telefon. Erfaringsmessig er det svært vanskelig å komme i kontakt med fastleger på vanlig kontortelefon i ordinær arbeidstid. Vi ber derfor om telefonnummer/direktelinje/telefontid til henvisende lege der dette finnes.