Serumkonsentrasjonsmåling av direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK)

Avdeling for klinisk farmakologi

Avdelingen utfører serumkonsentrasjonsmålinger av 

rivaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis) og edoksaban (Lixiana).

Bakgrunn:

Direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) har på kort tid blitt mye brukte legemidler. Markedsføringen av disse nye midlene har hatt hovedfokus på tre antatte fordeler i forhold til warfarin:

• Standardisert dosering
• Fravær av interaksjonsproblemer
• Ikke behov for monitorering av antikoagulasjonseffekt

Imidlertid er det også for DOAK en betydelig spredning i oppnådd serumkonsentrasjon hos ulike pasienter ved en gitt dose, og det er vanskelig å forutsi antikoagulasjonseffekten hos den enkelte pasient. Tradisjonelle metoder som INR og APTT kan ikke brukes for å måle antikoagulasjonseffekten av DOAK. Høye serumkonsentrasjoner av DOAK er forbundet med økt risiko for blødning, spesielt hos eldre pasienter. Det er også en sammenheng mellom lave serumkonsentrasjoner og økt risiko for tromboemboliske hendelser. Det siste er tydeligst dokumentert for dabigatran, men foreligger trolig for alle midlene (1-3).

Mulige indikasjoner for serumkonsentrasjonsmåling av DOAK:

  • Dokumentere adekvat serumkonsentrasjonsnivå ved oppstart
  • Terapisvikt
  • Blødning under pågående behandling
  • Mistenkt overdosering
  • Kontroll av etterlevelse
  • Forhold ved pasienten som gir mistanke om endret farmakokinetikk:
    • interaksjonsproblematikk (legemidler som kan hemme/indusere CYP3A4 og/eller p-glykoprotein)
    • redusert nyre- eller leverfunksjon
    • malabsorpsjon (f.eks. pasienter som har gjennomgått bariatrisk kirurgi)
    • svært avvikende kroppsstørrelse
    • høy alder, spesielt eldre med komorbiditet

Referanseområde:

Referanseområdet for edoksaban er basert på studier som undersøkte sammenhengen mellom serumkonsentrasjon og utfall (trombose og blødning) ved ikke-klafferelatert atrieflimmer. Referanseområdene for rivaroksaban og apiksaban er primært basert på farmakokinetiske data fra studier av behandling ved ikke-klafferelatert atrieflimmer. Serumkonsentrasjonen må alltid ses i sammenheng med pasientens øvrige risikofaktorer for blødning og trombose, og klinisk vurdering vil avgjøre behov for eventuell doseendring.

Veiledende referanseområder for DOAK i serum
​Legemiddel​Referanseområde​Anbefalt tid mellom siste dose og prøvetaking
​Rivaroksaban (Xarelto)
​50-300 nmol/L​24 timer
​Apiksaban (Eliquis)​50-300 nmol/L​12 timer
​Edoksaban (Lixiana)​10-50 nmol/L​24 timer

Prøvetaking:

Prøven tas på serumrør 5 eller 8 ml uten tilsetning eller på serum gelrør. Rutineprøver bør tas etter oppnådd konsentrasjonslikevekt i kroppen, dvs. etter minst 3 døgn på samme dose. Prøven bør tas medikamentfastende rett før inntak av neste dose, se tabellen over.

Edoksaban er ustabilt i serumprøver ved romtemperatur. Dette er av liten betydning for prøver tatt av inneliggende pasienter, siden disse prøvene kjøles ned kort tid etter prøvetaking og holdes avkjølt til de blir analysert. Prøver som tas utenfor sykehuset og sendes til avdelingen per post må imidlertid sendes avkjølt (med kjøleelement eller frosset). Kun prøver som er sendt avkjølt eller frosset vil bli analysert.

For de øvrige DOAK er det ikke noen tilsvarende stabilitetsproblemer, og prøver kan sendes på vanlig vis.

For ytterligere informasjon, se "Prøvetakningsprosedyre legemiddelanalyser i serum/blod"

Forventet svartid:

Analysen utføres to dager per uke (mandag og torsdag). Resultatet av analysene vil normalt bli sendt til rekvirenten påfølgende dag. Vi tilbyr ikke rutinemessig øyeblikkelig hjelp-analyser av DOAK, men ber rekvirentene om å ta kontakt med avdelingen ved behov for raskt svar.


Referanser
1. Lundgaard H, Dyrkorn R, Stokes CL et al. Tryggere behandling med serumkonsentrasjonsmåling av de nye antikoagulasjonsmidlene? Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 1556-60.

2. Reilly PA, Lehr T, Haertter S et al. The effect of dabigatran plasma concentrations and patient characteristics on the frequency of ischemic stroke and major bleeding in atrial fibrillation patients: the RE-LY Trial (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy). J Am Coll Cardiol 2014; 63: 321-8.

3. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Association between edoxaban dose, concentration, anti-Factor Xa activity, and outcomes: an analysis of data from the randomized, double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Lancet 2015; 385: 2288-95.