Intervalltrening kan hindre tidlig død ved hjertesvikt

​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjertesvikt. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i mars 2019.​​​​

Hjertesviktpasienter som trener intervaller lever lenger

– I motsetning til den ikke-signifikant reduserte dødeligheten etter trening med moderat intensitet i HF-ACTION-studien, indikerer vår kohortstudie at intervalltrening med høy intensitet kan beskytte mot tidlig død hos hjertesviktpasienter, skriver forskere fra Taiwan i en ny artikkel publisert i Journal of Clinical Medicine. Studien deres viser at pasienter med hjertesvikt som har gjennomført minst 36 treningsøkter med intensiv intervalltrening over tre-fire måneder har bedre overlevelse det neste året enn ellers like pasienter som får optimal standardbehandling.

5x3-intervaller

Forskerne har samlet opplysninger om 101 pasienter som deltok på treningsbasert rehabilitering mellom 2009 og 2016, og sammenlignet med 101 pasienter som fikk samme oppfølging uten trening. De matchet hver intervalltrente pasient med en pasient som ikke hadde trent, slik at sammenligningsgrunnlaget skulle bli så likt som mulig. Det innebærer at pasientene som trente hadde samme alder, kjønn, hjertefunksjon og blodprøveresultater som de som ikke trente. Dette gjør det mer sannsynlig at det er selve treningen som er årsaken til at pasientene lever lenger, og ikke andre faktorer som skiller de som trener fra de som ikke gjør det.

Intervalltreningen bestod av fem treminuttersintervaller med høy intensitet etterfulgt av tre minutter med roligere intensitet, ikke ulikt 4x4-intervallene som er mye brukt i hjerterehabilitering i Norge. Nesten en tredjedel av pasientene i studien hadde hjertesvikt med bevart pumpefunksjon, ei gruppe hvor det inntil videre finnes nokså lite dokumentasjon på treningseffekter. Etter treningsperioden hadde både pasienter med systolisk og diastolisk hjertesvikt forbedret det maksimale oksygenopptaket sitt betraktelig med 15–20 %.

Bedre overlevelse

Den helserelaterte livskvaliteten til pasientene som trente intervaller hadde også økt. Pasienter med systolisk hjertesvikt hadde dessuten forbedret flere mål på hjertefunksjonen, inkludert en økning på formidable 80 % i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. De hadde også senket nivåene av hjertesviktmarkøren NT-proBNP signifikant.

Hver økning på 1 ml/kg/min i maksimalt oksygenopptak var koblet til 58 % lavere risiko for å dø i løpet av de neste fem årene. Pasienter med et oksygenopptak høyere enn 14 ml/kg/min hadde vesentlig høyere sjanse for å overleve femårsperioden enn pasienter med dårligere kondisjon. Det første året av oppfølgingsperioden var overlevelsen signifikant dårligere i gruppa som ikke hadde fått treningsoppfølging enn i gruppa som hadde trent 5x3-intervaller. Over tid jevnet imidlertid dødelighet seg ut mellom de to gruppene, og etter fem års oppfølging var de ikke lenger noen signifikant forskjell. Hele 90 % av pasientene levde fortsatt etter fem år, noe som er vesentlig mer enn i de fleste andre studier som følger denne gruppa pasienter over så lang tid.

Kobler bedre kondis til økt overlevelse ved diastolisk hjertesvikt

Dårlig kondis er en uavhengig risikofaktor for tidlig død også for hjertesviktpasienter som har bevart pumpefunksjon, ifølge en amerikansk studie. For hver økning på 3,5 kondisjonstall var risikoen for å dø i løpet av oppfølgingsperioden 14 % lavere. Vi vet at fysisk kapasitet har stor betydning for prognosen ved en rekke tilstander, men dette er første gang dette har blitt grundig undersøkt blant pasienter med såkalt diastolisk hjertesvikt, hvor det er evnen til å fylle hjertet med blod mellom slagene som er svekket.

Mange har svært dårlig kondis

Resultatene fra Henry Ford Exercise Testing (FIT)-prosjektet viser at pasienter med hjertesvikt uten svekket pumpefunksjon hadde 63 % lavere risiko for tidlig død hvis de hadde moderat eller bedre kondisjon. Studien inkluderer 167 pasienter med hjertesvikt med bevart pumpefunksjon, og kondisjonen ble testet med en tredemølletest. Bare en fjerdedel oppnådde minst 7 MET på testen, tilsvarende et moderat kondisjonstall på ca. 25 ml/kg/min. Over halvparten hadde derimot dårligere kondisjon enn 4 METs, noe som tilsvarer et maksimalt oksygenopptak på kun 14 ml/kg/min.

Forskerne sjekket hvem av pasientene som fortsatt levde fem år etter kondisjonstesten. Blant de med dårligst kondis hadde 36 % dødd og blant de med middels kondis var andelen 18 %, mens over 95 % av pasientene med best kondis fortsatt var i live. Etter nesten ti års oppfølging i gjennomsnitt hadde over 60 % av pasientene dødd, og selv etter statistisk justering for andre forskjeller mellom gruppene var risikoen mer enn dobbelt så høy for de som hadde dårlig kondis enn for de som hadde moderat eller god kondis. Det var derimot ingen statistisk sikker forskjell mellom gruppa med dårligst kondis og gruppa som oppnådde 5 eller 6 METs på kondisjonstesten.

Forklarer delvis økt dødelighet

I studien sammenligner også forskerne de 167 pasientene med ellers like pasienter som også deltok i FIT-prosjektet, men ikke hadde hjertesvikt med redusert pumpefunksjon. Sviktpasientene hadde mer enn dobbelt så høy dødelighet. En del av forskjellen kunne forklares av at de også hadde dårligere kondis, men selv etter at forskerne tok det i betraktning var dødeligheten 80 % høyere. Det viser at hjertesviktsykdommen i seg selv er koblet til økt dødelighet.

Resultatene tyder videre på at kondisjon har like stor betydning for langtidsoverlevelse ved diastolisk hjertesvikt som hos andre pasienter. Forskerne konkluderer med at det er stort behov for å studere hva slags trening som kan forbedre kondisjonen til pasienter med diastolisk hjertesvikt mest, og om slik trening faktisk er effektivt for å forlenge livet til pasientene.

Treningsbasert rehabilitering forbedrer kondisjonen

Helserelatert livskvalitet, maksimalt oksygenopptak og prestasjon på en seksminutters gangtest forbedres med trening for pasienter med hjertesvikt. Det er konklusjonen fra en ny og svært grundig meta-analyse publisert i verdens høyest rangerte hjerteforskningstidsskrift, Journal of the American College of Cardiology.

– Resultatene våre støtter dagens sterke anbefaling i internasjonale retningslinjer om at treningsbasert hjerterehabilitering bør tilbys alle pasienter med hjertesvikt, og understreker behovet for å øke andelen som deltar på treningsbasert rehabilitering, konkluderer forfatterne. Birgitta Blakstad Nilsson fra NIMI og OsloMet er blant forskerne som har bidratt i artikkelen.

Analyse på individnivå

Forskerne inkluderte studier som sammenlignet treningsbasert rehabilitering over minst tre uker med en kontrollgruppe som ikke trente, og pasientene i alle studiene ble fulgt opp minst et halvt år etter treningsintervensjonen. Totalt 13 studier med til sammen 3990 pasienter ble inkludert, og 97 % av pasientene hadde systolisk hjertesvikt. Analysen tyder på at treningsbasert rehabilitering er effektivt for både yngre og eldre pasienter, menn og kvinner, og uansett hvor svekket kondisjonen og hjertets pumpefunksjon er før treningsperioden.

Studien benytter data fra hver enkelt pasient i alle de inkluderte studiene, noe som er mer omfattende og anses som mer nøyaktig enn samleanalyser som baserer seg på gjennomsnittsresultatene fra hver enkelt studie. Resultatene fra analysen bekrefter funn fra tidligere studier, og bidrar til at vi kan være enda sikrere på at treningsbasert hjerterehabilitering faktisk virker for pasienter med hjertesvikt. Tidligere i år omtalte vi en lignende meta-analyse hvor samme forskergruppe hadde mål om å finne om å treningsbasert rehabilitering forlenger livet ved hjertesvikt.

Hjemmerehabilitering er kostnadseffektivt

I fjor høst publiserte britiske forskere hovedresultatene fra den etterlengtede REACH-HF-studien, som viste at hjemmebasert hjerterehabilitering gjør livet bedre for pasienter med systolisk hjertesvikt. Nå følger de opp med analyser som viser at hjemmerehabilitering også etter all sannsynlighet er et kostnadseffektivt alternativ til senterbasert rehabilitering. I en separat kommentarartikkel skriver de samme forskerne at det er tid for handling: Aktører som tilbyr senterbasert hjerterehabilitering bør se på muligheten for å innføre et hjemmebasert alternativ som gjør treningsbasert rehabilitering tilgjengelig for flere pasienter!

REACH-HF er en randomisert kontrollert studie fra fire sykehus i England, og forskerne har fulgt opp 185 pasienter med systolisk hjertesvikt i et helt år. Treningsprogrammet og oppfølgingen i REACH-HF ble utarbeidet i samarbeid mellom pasienten, pasientens nærmeste og helsepersonell. Pasientene kunne velge mellom to ulike treningsopplegg, men alle fikk råd om å trene minst tre dager hver uke og gradvis øke treningsmengden for hver økt. De loggførte også treningen. Nærmeste familie og venner fikk et eget hefte med nyttig informasjon om hjertesvikt, og sykepleiere og fysioterapeuter deltok på kurs for å kunne skreddersy intervensjonen til hver enkelt pasient og familie.

Kostnadseffektivitetsanalysen tilsier at det er overveiende sannsynlig at denne formen for rehabilitering er verdt den ekstra utgiften på ca. 400 britiske pund per pasient. Forskerne tar utgangspunkt i at programmet reduserer sannsynligheten for nye sykehusinnleggelser og gir pasientene flere leveår med god livskvalitet. Forskerne har også gjort en total kostnadseffektivitetsanalyse av hjemmebaserte rehabiliteringsprogrammer generelt, basert på tidligere publisert litteratur på feltet. I denne analysen kommer de fram til samme resultat: Hjemmebasert treningsoppfølging er sannsynligvis kostnadseffektivt ved systolisk hjertesvikt, i alle fall hvis man legger britiske forhold til grunn.

Nydiagnostiserte følger oftere et treningsprogram

Pasienter som deltar på hjerterehabilitering rett etter at de har fått en hjertesviktdiagnose klarer oftere å trene i tråd med programmet og retningslinjene enn de som har hatt diagnosen en stund. Også de som har vært fysisk aktive før de blir henvist har over dobbelt så høy sannsynlighet for å oppfylle retningslinjene for trening etter tre måneder sammenlignet med pasienter som i utgangspunktet har vært mindre aktive. Kjønn, alvorlighetsgrad av hjertesvikten, antall tilleggssykdommer og grad av funksjonsnedsettelser hadde derimot ikke signifikant betydning.

Resultatene stammer fra et delprosjekt av en større australsk studie. Totalt 278 pasienter ble inkludert i analysene. Forskerne konkluderer med at man må rette spesiell oppmerksomhet mot pasienter som er lite fysisk aktive på henvisningstidspunktet og mot personer med dekompensert hjertesvikt for å øke andelen som gjennomfører et rehabiliteringsprogram etter planen og trener nok på egen hånd til å oppnå viktige helsegevinster. 

Fysisk aktive med hjertesvikt har bedre appetitt

Hjertesviktpasienter som går mange skritt om dagen har høyere appetitt enn pasienter som går færre. Svenske forskere kobler også bedre resultat på seksminutters gangtest til økt appetitt. Et flertall av pasientene i studien ble fulgt opp igjen etter halvannet år, og de som hadde et høyt aktivitetsnivå i utgangspunktet hadde også bedre appetitt på oppfølgingstidspunktet.

Studien inkluderer til sammen 186 pasienter som fikk målt aktivitetsnivået sitt over ei uke med aktivitetsmåler. Dårlig appetitt er et kjennetegn ved hjertesvikt og kan føre til feilernæring som reduserer livskvaliteten og forverrer prognosen. Fysisk aktivitet kan potensielt øke nivåene av appetittvekkende hormoner, og forskerne oppfordrer til forskning som undersøker om det er en direkte årsakssammenheng mellom fysisk aktivitet og appetitt hos hjertesviktpasienter.