Hvorfor anbefale moderat treningsintensitet ved hjertesvikt?

Treningsintensitet for hjertesviktpasienter er en het potet i forskningsmiljøer over hele verden om dagen. Her i Norge har intensiv intervalltrening etter 4x4-metoden eller Ullevålsmodellen funnet sin plass i den organiserte hjerterehabiliteringen på mange sentre, men i mange andre land advarer myndighetene hjertesviktpasienter mot å trene med høy intensitet. Nå har organisasjonen som lager nasjonale retningslinjer i Australia terget på seg en treningsprofessor fordi de ikke har endret til mer liberale treningsanbefalinger i sine nye guidelines. Også i Tyskland tar anerkjente hjerteleger til orde for å holde intensiteten moderat.

Hvordan begrunner egentlig australierne og tyskerne skepsisen sin, og er det forskningsmessig grunnlag for å lytte til advarslene også for oss som gir anbefalinger om trening som medisin til norske hjertepasienter? La oss se på argumentasjonen de bruker i et par nylig publiserte kommentarartikler.

Kritiserer konservative anbefalinger

I fjor publiserte Australias National Heart Foundation nye guidelines for behandling av hjertesvikt, og der ber de fortsatt pasientene trene med «opp til moderat intensitet». I en kommentarartikkel i tidsskriftet Heart, Lung and Circulation uttrykker professor Neil A. Smart skuffelse over at foreningen ikke har benyttet muligheten til å oppdatere treningsanbefalingene i tråd med de nyeste studiene. Han skriver blant annet: «Det eksisterer utvetydige bevis for at å begrense intensiteten til moderat fratar noen av pasientene den optimale treningsmetoden, ettersom høy intensitet gir større framgang i kondisjon, en av de sterkeste indikatorene på framtidig helse ved hjertesvikt.»

Smart gjør et poeng ut av at anbefalingene faktisk kan være direkte skadelige for pasientene. Han viser til at all trening til en viss grad vil øke den akutte risikoen for alvorlige komplikasjoner som hjertestans, og at det med dokumentasjonen som foreligger per i dag er umulig å si om det er mer risikabelt å trene med høy enn med moderat intensitet. Treningsprofessoren mener derfor anbefalingene fra myndighetene faller på sin egen urimelighet, ettersom det er godt dokumentert at intensiv trening gir størst helseeffekt ved hjertesvikt.

Smart om SMARTEX

De som har laget retningslinjene har sendt et tilsvar i brevs form til samme tidsskrift. I motsetning til Smart hevder de at høy intensitet ikke er bekreftet mer effektivt enn moderat intensitet ved hjertesvikt, samtidig som de påstår at intensiv trening kan øke risikoen for hjertestans under treningsøkta betraktelig.

Det kan virke som om de ulike ekspertene ikke baserer seg på det samme kunnskapsgrunnlaget, men det er bare halve sannheten. Det ser derimot ut til at de vektlegger den samme dokumentasjonen ulikt. Neil A. Smart viser til en systematisk oversiktsartikkel han selv har vært med på å forfatte i 2013. Den konkluderer med at pasienter med hjertesvikt kan forvente høyere forbedring i kondisjon jo mer intensivt de trener, samtidig som gjennomføringsevnen er høyere enn i studier som benytter lav intensitet. Smart trekker spesielt fram en liten studie fra CERG i Trondheim som viser formidabel forbedring i kondisjon, hjertefunksjon og blodårefunksjon etter intensiv intervalltrening.

Forskerne ved National Heart Foundation avfeier imidlertid denne dokumentasjonen i tilsvaret sitt ved å hevde at de omtalte studiene er av lav kvalitet eller har for få deltakere. De argumenterer for at moderat intensitet er like bra som intensiv intervalltrening gjennom å vise til SMARTEX-HF-studien, den første store studien som har sammenlignet disse treningsformene for pasienter med hjertesvikt. Smart har imidlertid kommet dem i forkjøpet ved å kommentere noen av svakhetene ved SMARTEX-HF i sin artikkel, først og fremst at deltakerne i begge de to gruppene ikke trente slik de skulle og at intensiteten dermed var mer eller mindre lik. Dette er også blant kommentarene vi i Trening som medisin hadde da vi skrev om SMARTEX-HF for et par år siden.

«Farlig» i 1985, trygt i 2012

Neil A. Smart anser den akutte risikoen ved å trene med høy intensitet som neglisjerbar. Han viser til en CERG-studie fra 2012 som tyder på at hjertestans under økta skjer ekstremt sjelden uansett om hjertepasienter trener med høy eller moderat intensitet. National Heart Foundation slår derimot i bordet med en amerikansk artikkel fra 1985 når de hevder at høyere intensitet er mer risikabelt for pasienter med hjerte- og karsykdom. Det er interessant at denne artikkelen handler om friske mennesker og ikke spesifikt tar for seg risikoen for hjertestans under trening for pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. Det er også interessant å lese konklusjonen fra 1985-artikkelen:

«Datamaterialet indikerer at risikoen for primær hjertestans er forbigående økt under intensiv aktivitet. Imidlertid oppveies den økte risikoen under aktivitet av den reduserte risikoen personer som trener intensivt har i hvile, slik at personer som trener regelmessig med høy intensitet totalt sett har redusert risiko for hjertestans.»

Tysk skepsis

Hva så med de tyske ekspertene? I en lengre oppsummeringsartikkel publisert i Current Heart Failure Reports anbefaler Michael Johannes Schindler, Volker Adams og Martin Halle rolig treningsopptrapping for hjertesviktpasienter. De lander på å anbefale pasientene å jobbe mot et mål om å klare å trene med moderat intensitet i 20 minutter hver dag. Etter tre måneder kan egnede pasienter variere med mer intensiv trening i form av intervalldrag på inntil to minutter et par dager i uka, men tyskerne anbefaler ikke å trene hardere enn maksimalt 80 % av hjerterytmereserven.

– Konseptet med at høyere intensitet alltid er bedre er ikke bekreftet for pasienter med hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon. Det viktigste ser ut til å være å trene på en måte som gjør at man stresser karsystemet maksimalt uten å legge unødvendig stor belastning på hjertet, konkluderer de.

Lite nytt å melde

Bringer tyskerne noen nye argumenter til torgs som forsvarer de nokså restriktive anbefalingene? Svaret er strengt tatt at de ikke gjør det, og deler av artikkelen deres framstår en tanke selvmotsigende. For eksempel viser de gjentatte ganger til HF-ACTION, den klart største randomiserte kontrollerte studien som har undersøkt effekten av trening for pasienter med hjertesvikt.

I HF-ACTION ble 2331 pasienter med systolisk hjertesvikt fordelt tilfeldig til moderat kontinuerlig trening eller ei kontrollgruppe som ikke fikk råd om trening. Hovedfunnene viste at treningen ikke hadde noen sikker livsforlengende effekt. Etter at forskerne hadde justert for forskjeller mellom gruppene – noe man vanligvis ikke gjør i randomiserte, kontrollerte studier – fant de ut at deltakerne som trente hadde 11 % lavere risiko for å dø, legges inn på sykehus eller dø av hjerte- og karsykdom i løpet av oppfølgingsperioden.

En stor begrensning ved HF-ACTION er at en høy andel pasienter i treningsgruppa trente mindre eller annerledes enn de skulle. Senere analyser fra studien viste at deltakere som trente mer intensivt enn anbefalt forbedret kondisjonen sin mer enn de som trente roligere. Tyskerne nevner også den samme CERG-studien som Smart, som altså viste overlegent bedre effekt av 4x4-intervaller på kondisjonen, hjertefunksjon og blodårefunksjon enn trening med moderat intensitet. Likevel faller de ned på at pasienter med hjertesvikt generelt sett bør anbefales å trene med moderat intensitet.

De begrunner dette med henvisning til to forskningsartikler. Den første er SMARTEX-HF-studien, som vi allerede har vært innom. Den andre er en samlestudie som konkluderer med at intervalltrening ikke forbedrer kondisjonen signifikant mer enn moderat trening når det totale energiforbruket er likt. Analysen inkluderer totalt 13 studier, og i analysene som også inkluderer studier med ulikt energiforbruk forbedrer intervalltrening med høy intensitet kondisjonen mest. Forskjellen var nesten like stor i favør intervalltrening også i studiene med likt energiforbruk, men ettersom denne analysen inkluderer færre studier har den trolig ikke nok statistisk styrke til å finne en signifikant forskjell.

De tyske rådene

Økter med moderat intensitet ser ut til å være tilstrekkelig til å forbedre treningskapasiteten ved hjertesvikt, skriver tyskerne. Samtidig understreker de heldigvis at intensiteten på treningen bør være høyere enn 60 % av maksimal hjertefrekvens for å ha signifikant effekt. De kommer videre med en fornuftig anbefaling om gradvis opptrapping av intensitet og varighet, og at fysisk aktivitet integreres i dagliglivet til pasientene slik at det blir lettere å opprettholde treningsmotivasjon over tid.

Trening skal ikke erstatte, men være et supplement til medikamentell behandling ved hjertesvikt. Tyskerne anbefaler at alle pasientene gjennomfører en test av det maksimale oksygenopptaket før de får et treningsprogram, noe som blant annet gjør det lettere å finne riktig treningsintensitet. I tillegg til kondisjonstrening bør pasienter med hjertesvikt trene styrke, og artikkelforfatterne anbefaler at treningen overvåkes av trent personell.

Hva mener vi?

Det er ingen hemmelig at Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin gjerne anbefaler trening med høy intensitet for stabile pasienter som klarer å trene etter intervalltreningsprinsippene. Forskningsartikkelen fra de tyske professorene og brevet fra den australske hjerteforeningen inneholder etter vårt syn ingen tungtveiende argumenter som forandrer på det. Da er det mer fristende å henge seg på den australske treningsprofessoren Neil A. Smart, som avslutter sin kommentarartikkel med en treffende sammenligning mellom trening som medisin og medikamenter for å senke blodtrykket:

«Vi vet at de fleste medisiner har en liten risiko for bivirkninger, men med mindre pasientene er ustabile eller åpenbart ikke i stand til å tolerere en høyere dose vil ikke legene nøle med å forskrive høyere doser hvis pasienten ikke når behandlingsmålene. En lege som gir en lav medikamentdose kan ikke unngå å utsette pasienter for en liten risiko for bivirkninger, samtidig som pasientene ikke oppnår alle mulige helsefordeler. Mange av oss ville sannsynligvis ha valgt å bli behandlet av en lege som forskriver en høy nok dose til å ha ønsket effekt. Så hvorfor er vi så motvillige til å anbefale den optimale treningsdosen til pasienter med hjertesvikt når fordelene er tydelige?»