Trening som kjernekomponent i hjerterehabilitering

Et nytt posisjonsdokument fra Den europeiske foreningen for preventiv kardiologi gir klare retningslinjer for treningsopplæring og -oppfølging som en avgjørende del av tverrfaglig hjerterehabilitering.

 

Fysisk trening og rådgivning om fysisk aktivitet er to av de sju såkalte kjernekomponentene i hjerterehabilitering. En kjernekomponent er et spesifikt intervensjonsområde hvor målet blant annet er å bidra til livsstilsendringer som reduserer risiko for ny sykdom og funksjonsnedsettelser. I et posisjonsdokument oppdatert i mars 2020 gir gruppa for sekundærprevensjon og rehabilitering i Den europeiske foreningen for preventiv kardiologi utfyllende råd om hvordan disse kjernekomponentene – med fokus på trening – bør integreres i rehabiliteringsopplegget ved hjerte- og karsykdom.

Rehabiliteringen bør ifølge ekspertgruppa gis av et trent, tverrfaglig team ledet av en hjertelege med tilstrekkelig erfaring med hjerterehabilitering. I tillegg til trening og pasientopplæring skal rehabiliteringsopplegget inkludere kostholdsrådgivning, hjelp til røykeslutt, psykososial støtte og behandling av risikofaktorer.

Åpenbare effekter

God treningsoppfølging og opplæring om ulike former for fysisk aktivitet er svært verdifullt for helsa til pasienter med hjerte- og karsykdom. Målet med opplæringen er at pasientene i større grad skal ta aktive valg i hverdagen og være mer fysisk aktive på fritida. Det vil gi færre sykdomssymptomer, og styrke både psykisk velvære og fysisk funksjon.

Gjennom organiserte treningsøkter vil pasientene bli trygge på trening, og kunne få mulighet til å teste ut ulike treningsformer. Treningen vil resultere i bedre kondisjon og muskelstyrke, lavere helserisiko og bedre prognose.

Vurdering og testing før oppstart

Selv svært skrøpelige og gamle pasienter med alvorlig hjertesvikt eller kompleks og omfattende koronarsykdom kan ha god nytte av trening som medisin. Før en hjertepasient begynner et organisert rehabiliteringsløp, skal alltid rehabiliteringsteamet vurdere pasienten klinisk og teste den fysiske kapasiteten. De bør også skaffe seg oversikt over hvor fysisk aktiv pasientene er i dag og hva slags aktiviteter de har behov for på fritida og eventuelt i jobbsammenheng. I tillegg bør man vite hvordan pasientene stiller seg til å gjennomføre en atferdsendring, og hva det er som hindrer dem fra å være mer fysisk aktive.

Fysisk kapasitet skal aller helst vurderes med en maksimal treningstest med ergospirometri på tredemølle eller ergometersykkel. Med unntak av de mest skrøpelige pasientene, vil de aller fleste kunne gjennomføre en slik test. Resultatet kan brukes til å skreddersy treningsopplegg, i tillegg til at testen vil kunne avsløre iskemi, hjerterytmeforstyrrelser eller andre alvorlige helseproblemer som oppstår under trening og kan ha betydning for videre behandling og rehabilitering. Testen bør også som hovedregel gjentas etter at perioden med organisert treningsoppfølging er fullført.

Dersom en slik gullstandardtest ikke er mulig, kan man også måle fysisk kapasitet med andre typer tester, for eksempel en seksminutters gangtest eller en incremental shuttle-walk test (ICWT). Skrøpelige pasienter med svært dårlig gangfunksjon kan gjennomføre en STTP-test, en tredelt test som består av av statisk balanse, fire meter gange og sette/reise-seg-øvelser.

Opplæring om fysisk aktivitet

Hjerterehabiliteringen bør sette av egne timer til opplæring om fysisk aktivitet. Under disse øktene bør man finne ut hvor mye fysisk aktivitet pasientene gjennomfører med moderat eller høyere intensitet i dag. Pasientene skal informeres om dagens aktivitetsanbefalinger på minimum 150 minutter med moderat intensitet eller minimum 75 minutter med høy intensitet hver uke.

Under opplæringen bør rehabiliteringsteamet hjelpe til med å finne aktiviteter pasientene setter pris på å gjøre som en del av hverdagen. Pasientene bør oppfordres til aktiv transport som gange eller sykling. I tillegg bør man legge en plan for progresjon av aktivitetene, og sette realistiske aktivitetsmål for hver enkelt deltaker.

Man bør også ha undervisning om hvorfor fysisk inaktivitet er skadelig. Mange deltakere på hjerterehabilitering trenger å få høre at tung pust er en naturlig konsekvens av å trene. De skal dessuten få tips som kan hjelpe dem å overvinne hindringene mot å være fysisk aktiv.

Individuell treningsoppfølging

Alle pasientene bør få individspesifikke treningsprogrammer basert på resultatene fra kapasitetstesten og den kliniske vurderingen de har vært gjennom før selve rehabiliteringsperioden. Både treningsfrekvens, -intensitet og -varighet må beskrives godt i programmene, i tillegg til hvilken treningsform som skal gjennomføres. Treningen bør i utgangspunktet legge opp til å forbrenne mellom 1000 og 2000 kalorier hver uke.

På generelt grunnlag bør pasientene få et program som inkluderer fysisk aktivitet de fleste dager i uka. De bør ha minimum tre økter med utholdenhetstrening, og minimum to med styrketrening. Hver økt bør helst vare mellom 45 minutter og én time, og i hvert fall over 20 minutter.

Trening på senter og hjemme

I starten kan mange av pasientene profittere på overvåket treningsoppfølging, og for pasienter som opplever nye symptomer bør denne perioden med overvåkning vare lenger.

Samtidig understreker forskerne at det i 2020 også er fullt mulig å tilby hjemmebasert rehabilitering for de som ønsker det og i situasjoner der senterbasert rehabilitering er vanskelig. Hjemmetreningen kan eventuelt også kombineres med senterbasert trening og opplæring. Foreløpig finnes det imidlertid ingen standardanbefalinger for hvordan hjemmerehabilitering skal tilbys.

Kondisjonstrening

Posisjonsdokumentet lister opp en rekke muligheter for kondisjonstrening, inkludert gange, jogging, sykling, roing, svømming, trappeklatring, ellipsemaskin og aerobics. Intensiteten skal være minst moderat – opptil 70 % av makspuls eller ca. 14 på Borgs skala – men intervalltrening med høy intensitet over 90 % av makspuls kan også implementeres med spesifikke protokoller som for eksempel 4x4-intervaller.

– Vi får stadig mer dokumentasjon på at intervalltrening med høy intensitet er mer effektivt enn moderat trening for å forbedre kondisjonen for pasienter med koronar hjertesykdom. Likevel kan vi ikke entydig anbefale denne treningsformen som den beste, ettersom det fortsatt mangler dokumentasjon på at intervalltrening forbedrer prognosen mer eller gjør at flere opprettholder treningen over tid, beskriver ekspertene.

De gir også spesifikke anbefalinger for ulike typer hjerte- og karsykdom eller pasienter med tilleggssykdommer.

  • Etter akutt koronarsykdom: Minst 30 minutter med moderat intensitet eller minst 15 minutter med høy intensitet minst fem dager hver uke. Det er også mulig å kombinere moderat og høy intensitet slik at man oppnår samme treningsmengde totalt sett.
  • Ved stabil angina og annen kronisk koronarsykdom: Minst tre ukentlige økter med utholdenhetstrening av 30–60 minutters varighet.
  • Ved hjertesvikt bør man etterstrebe 30 minutter aktivitet med moderat intensitet hver dag, med mål om å øke til én time daglig over tid. Intervalltrening med høy intensitet bør være forbeholdt stabile lavrisikopasienter.
  • Pasienter med implantert hjertestarter – ICD eller CRT – bør trene med en puls som er 10–20 slag lavere enn terskelen for å få støt fra hjertestarteren.
  • De få pasientene som får pumpehjelp ved hjelp av LVAD i påvente av hjertetransplantasjon skal trene med lav eller moderat intensitet opp til 14 på Borgs skala, og uansett ikke overstige 120 i puls. Romaskin frarådes for denne gruppa, og man skal også være forsiktig med sykkeltrening.
  • Man kan starte trening 2–3 uker etter hjertetransplantasjon. For denne gruppa bør intensiteten styres med for eksempel Borgs skala, ettersom hjertet er denervert og målinger av hjertefrekvens ikke sier stort om faktisk treningsintensitet. Belastningen bør økes gradvis over tid, og det er generelt sett ingen ting i veien for å trene intervaller med høy intensitet etter hjertetransplantasjon.

Styrketrening

I tillegg til tradisjonell styrketrening med frivekter, apparater eller kroppsvekt, kan balansetrening, mobilitetstrening og spesifikk pustemuskeltrening være med i styrkedelen av treningsprogrammet. Ekspertgruppa anbefaler generelt ei øvre belastningsgrense på 70 % av 1RM for overkroppsøvelser og 80 % av 1RM for underkroppsøvelser. De fleste pasientgrupper kan rådes til å gjennomføre 6–8 øvelser som totalt sett omfatter alle muskelgrupper hver økt, og 3 sett med 8–12 repetisjoner pr. øvelse.

– Det ser ikke ut til at styrketrening med høy intensitet og tyngre vekter gir større akutt blodtrykksøkning enn styrketrening med lavere intensitet og flere repetisjoner – snarere tvert imot. Dette innebærer at vi kanskje bør revurdere hvordan vi ser på styrketrening og akutt helserisiko hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom, skriver gruppa.

  • Høyrisikopasienter bør uansett i utgangpunktet ikke trene styrke med tyngre belastning enn 40 % av 1RM.
  • Etter koronarkirurgi eller klaffeoperasjon bør man ta hensyn til hvordan operasjonssåret gror når man gir treningsanbefalinger. Man bør vente med trening av overkroppen til det har gått seks uker, eller når operasjonssåret er stabilt.
  • Også hjertetransplanterte bør vente 6–8 uker før de begynner med styrketrening.
  • Hjertesviktpasienter bør starte styrketrening med svært lav belastning, og man bør jobbe seg opp mot 60 % av 1RM over tid. Ekspertdokumentet anbefaler 8–15 repetisjoner per øvelse.
  • Spesifikk pustemuskeltrening anbefales pasienter som har svak pustemuskulatur, fortrinnsvis hjertetransplanterte, pasienter med hjertesvikt, og pasienter med tilleggssykdommer som for eksempel kols.
  • LVAD-pasienter bør trene styrke sittende, og for denne gruppa er det spesielt viktig å unngå valsalva-manøveren.

Eldre og skrøpelige

Eldre og skrøpelige pasienter kan ha spesielt stor nytte av et opplegg skreddersydd for hver enkelt, gjerne med økt fokus på styrketrening og en rolig oppstart med gradvis økende belastning. Mobilitet og balanse bør også ha en sentral plass i treningsopplegget til disse gruppene.

Ekspertgruppa gir en generell tilrådning om å trene utholdenhet tre–fire dager i uka, og styrke på de resterende dagene. Eldre pasienter som tolererer treningen godt kan etter hvert fint øke intensiteten på kondisjonstreningen opp til 85 % av makspuls, og styrketreningen opp til 85 % av 1RM.

Skrøpelighet skal være en del av vurderingen ved oppstart, og pasientene skal få tilrettelagt treningen ut fra denne vurderingen. Styrketrening for skrøpelige pasienter bør ha størst fokus på underkroppen. En generell anbefaling er å starte med 6–8 repetisjoner for hver øvelse, og øke belastningen gradvis opp til 70 % av 1RM. De som tolererer treningen godt kan øke antall repetisjoner, og treningsintensiteten kan også justeres opp mot 85 % av 1RM etter hvert.

REFERANSE:

Ambrosetti, M., Abreu, A., Corrà, U., Davos, C. H., Hansen, D., Frederix, I., Iliou, M. C., Pedretti, M. F., Schmid, J.-P., Vigorito, C., Voller, H., Wilhelm, M., Piepoli, M. F., Bjarnason-Wehrens, B., Berger, T., Cohen-Solal, A., Cornelissen, V., Dendale, P., Doehner, W., Gaita, D., Gavaert, A. B., Kemps, H., Kraenkel, N., Laukkanen, J., Mendes, M., Niebauer, J., Simonenko, M., & Zwisler, A.-D., O. (2020). Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology, 2047487320913379

Lite konkret om hjemmerehabilitering

I en kommentarartikkel kritiserer forskerne bak REACH-HF-studien posisjonsdokumentet for å mangle klare anbefalinger for hjemmebasert hjerterehabilitering. De peker spesielt på at dette er ekstra relevant i forbindelse med den pågående covid-19-pandemien, hvor hjertepasienter i mange land har blitt oppfordret til å isolere seg hjemme. Forskerne understreker at hjemmebasert hjerterehabiliteirng kan leveres digitalt, helt uten behov for at pasient og helsepersonell møtes ansikt til ansikt.

I den store britiske studien REACH-HF fulgte forskerne 185 pasienter med systolisk hjertesvikt i et helt år. Vi har omtalt de viktigste resultatene fra prosjektet tidligere, med fokus på at hjemmebasert hjerterehabilitering både forbedrer livskvaliteten og er et kostnadseffektivt alternativ til senterbasert rehabilitering.

– Covid-19-krisen fører oss i en retning hvor det oppfordres til selvstendige, hjemmebasert intervensjoner. Dette vil trolig vedvare også etter at pandemien er over. Det er stort behov for mer forskning på hvordan man kan implementere nye tilnærminger til hjerterehabilitering, skriver forskerne.

REFERANSE:

Dalal, H., Taylor, R. S., Greaves, C., Doherty, P. J., McDonagh, S. T., van Beurden, S. B., Pursell, C., & REACH-HF Study Group. (2020). Correspondence to the EJPC in response to position paper by Ambrosetti M et al. 2020: Cardiovascular rehabilitation and COVID-19: The need to maintain access to evidence-based services from the safety of home. European Journal of Preventive Cardiology, 2047487320923053