Langt liv etter god hjerterehabilitering

​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjerteinfarkt og angina. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i februar 2019.

Langt bedre langtidsoverlevelse etter hjerterehabilitering av høy kvalitet

En amerikansk studie har funnet en klar sammenheng mellom å delta på tverrfaglig og sertifisert treningsbasert hjerterehabilitering og overlevelse på lang sikt. Forskerne har gått tilbake i tid, og funnet ut at de som deltok på hjerterehabilitering mellom 2001 og 2003 hadde nesten 80 % redusert risiko for å dø i løpet av de neste inntil 14 årene. Til sammen døde en drøy tredjedel av pasientene i studien i løpet av perioden.

Risikoen for sykehusinnleggelser på grunn av ny hjerte- og karsykdom var også mer enn halvert. Faktisk var fravær av hjerterehabilitering den eneste faktoren som uavhengig av andre faktorer kunne forutsi hvilke pasienter som kom til å bli innlagt på nytt. Med andre ord hadde det større betydning enn både alder, kjønn, tidligere hjerte- og karsykdom og behandlingsmetode.

Pasientene hadde blitt behandlet ved et sykehus som var blant de første i USA med automatiske henvisningsrutiner til tidlig rehabilitering før hjertepasienter skrives ut fra sykehuset. Selve rehabiliteringsprogrammet oppfyller så strenge kriterier til trening og oppfølging at det i 1999 ble sertifisert av den amerikanske foreningen for hjerte- og lungerehabilitering. Drøyt halvparten av de 361 pasientene deltok på rehabiliteringen, som bestod av inntil 36 økter med både utholdenhets- og styrketrening. Alle startet på rehabiliteringen innen to uker etter at de var skrevet ut fra sykehus, og alle gjennomførte minst åtte treningsøkter.

I analysene justerte forskerne for faktorer som var ulike mellom de som hadde deltatt og de som ikke hadde deltatt på hjerterehabilitering, men designet på studien gjør uansett at forskerne ikke kan slå helt sikkert fast at hjerterehabiliteringen er årsaken til den svært lave langtidsdødeligheten. De konkluderer likevel med at henvisning til et nasjonalt godkjent rehabiliteringprogram før pasienter skrives ut fra sykehuset kan forbedre prognosen på lengre sikt.

Sykepleiere og hjemmetrening kan gjøre at flere deltar på hjerterehabilitering

Det finnes effektive måter for å øke andelen hjertepasienter som deltar på og fullfører hjerterehabilitering, konkluderer forskerne bak et oppdatert Cochrane-review. At sykepleiere samtaler direkte med pasientene kan spille en særlig viktig rolle for å øke deltakelsen. Samtidig understreker artikkelen at det trengs mer forskning for å fastslå sikkert hvilke tiltak som mest effektivt kan få flere til å dra nytte av hjerterehabilitering.

Det er totalt 16 randomiserte kontrollerte studier med til sammen 3164 pasienter som har sett på effekten av ulike tiltak for å øke deltakelsen på hjerterehabilitering. Samlet sett økte tiltakene deltakelsen med 27 %. Den mest effektive måten ser ut til å være personlige og målrettede samtaler mellom pasient og en sykepleier eller annet helsepersonell under sykehusoppholdet.

Elleve studier har sett på hva som må til for at de som starter på hjerterehabilitering skal delta på flest mulig treningsøkter, og den mest effektive strategien ser ut til å være å tilby hjemmebasert trening. Disse studiene inkluderer til sammen 2323 pasienter. I tillegg har sju studier med 1567 deltakere forsøkt å finne ut hva som må til for at flere skal fullføre hele det organiserte rehabiliteringsløpet. Tiltakene var generelt sett effektive, og økte antall pasienter som fullførte med 13 %.

Behov for 2000 flere hjerterehabiliteringsplasser

Ledende europeiske forskere har kartlagt rehabiliteringstilbudet til hjertepasienter over hele Europa. Norge, Montenegro og Luxembourg var de tre eneste landene hvor ikke et eneste rehabiliteringssenter svarte på undersøkelsen, og dermed bidrar dessverre ikke artikkelen i stor grad til å belyse tilbudet i Norge og kvaliteten på det. Likevel har forskerne beregnet at vi trenger 2072 flere plasser her i landet dersom alle pasienter med koronar hjertesykdom skal ha tilgang til rehabilitering. Totalt 35 hjerterehabiliteringstilbud ble identifisert i Norge.

Artikkelen viser ellers at 40 av 44 land i Europa tilbyr hjerterehabilitering til pasientene sine. Til sammen har prosjektet kartlagt mer enn 1500 rehabiliteringstilbud rundt omkring i Europa og fått tilbakemelding om hva som tilbys fra nesten 500. Rike land i Vest-Europa har det mest utstrakte tilbudet. Totalt er det én rehabiliteringsplass tilgjengelig for hver sjuende pasient som rammes av koronar hjertesykdom i Europa, noe som innebærer at rundt 3,5 millioner pasienter ikke ville hatt tilgang til rehabilitering dersom alle hadde blitt henvist og ønsket å delta.

Intensitet og kondis er avgjørende for treningsrespons

24 av 167 deltakere i den store belgiske SAINTEX-CAD-studien fikk ikke bedre kondisjon av treningsintervensjonen. Omtrent halvparten av de som ikke responderte på treningen hadde fulgt et treningsprogram med 4x4-intervaller over 12 uker, mens resten trente kontinuerlig med moderat intensitet. Da hovedresultatene fra SAINTEX-CAD ble publisert for noen år siden konkluderte forskerne med at 4x4-intervaller ikke var mer effektivt enn moderat trening, men de nye analysene kan tyde på at treningsintensitet like fullt er viktig for utfallet.

SAINTEX-CAD har blitt kritisert for at pasientene i intervalltreningsgruppa trente for lett, mens deltakerne i moderatgruppa tok i for hardt. Forskerne hadde pulsmålinger fra omtrent halvparten av treningsøktene, og den nye studien viser en klar sammenheng mellom faktisk treningsintensitet og prosentvis økning i det maksimale oksygenopptaket. I tillegg var det mindre sannsynlig at deltakerne som hadde best kondisjon i utgangspunktet responderte på treningen. Også eldre og pasienter som hadde blitt behandlet med utblokking hadde mindre sjanse for forbedring.

– Større studier må til for å se om mer og mer intensiv trening kan gjøre at kondisjonen forbedrer seg også hos pasienter som i utgangspunktet har nokså høyt oksygenopptak, skriver forskerne.

Hjertesyke supermosjonister har mindre plakk

Pasienter med mistenkt angina pectoris som trener utholdenhet mer enn én time minst tre dager i uka ser ut til å ha mindre plakk i hjertets blodårer enn pasienter som trener mindre. En østerriksk studie har studert plakkinnholdet til 252 pasienter som var henvist til CT-angiografi, en bildediagnostisk metode som både kan måle total plakkmengde og mengden plakk som har høy risiko for å sprekke opp og forårsake et hjerteinfarkt. Supermosjonistene scoret bedre på begge disse punktene enn pasienter som var inaktive og pasienter som trente kondisjon mindre enn tre timer i uka. Det var imidlertid tegn til større kalknedslag i plakkene til de utholdenhetsutøverne som trente aller mest, noe som tyder på at plakket er mer stabilt og har lavere risiko for å sprekke.

Forskerne fulgte pasientene i ett år etter CT-undersøkelsen. Ingen av dem fikk akutt hjerte- og karsykdom, og det var heller ingen signifikante forskjeller på hvor mange som ble fulgt opp med invasiv koronarangiografi i løpet av oppfølgingsperioden.

Ett år med livsstilsendringer styrket hjertet til koronarsyke menn

Treningskapasiteten og hjertets evne til å fylles med blod økte etter at menn på koronar hjertesykdom hadde tatt del i et ettårig livsstilsendringsprogram med fokus på fysisk aktivitet. Alle de 53 mennene i studien hadde svekket diastolisk hjertefunksjon, og flesteparten hadde også diabetes type 2 eller høy risiko for å utvikle det.

Ett år med fokus på sunt kosthold og økt fysisk aktivitet var positivt for helsa både til pasientene med god og svekket blodsukkerkontroll. Det maksimale oksygenopptaket økte med 13 %, pasientene reduserte kroppsvekta og mengden av det farlige magefettet, og over halvparten forbedret fyllefunksjonen til hjertet.

Holder aktivitetsnivået oppe med musikk

Musikk kan sørge for godt humør og økt treningsmotivasjon over tid hos hjertepasienter, hevder amerikanske forskere. De har gjennomført en liten pilotstudie med 17 eldre pasienter i fase III av rehabiliteringen, altså flere måneder etter selve hjertehendelsen. Pasientene trente i ni uker, hvorav de åtte siste inneholdt treningsøkter akkompagnert av musikk.

Nesten alle deltakerne svarte at de likte musikk, trente med høyere intensitet når musikken stod på, og at de ville fortsette å bruke musikk som en del av treningsrutinene sine framover. Musikken fikk treningsøktene til å føles kortere, lettere og morsommere. Pasientene klarte også å gå nesten 200 meter lenger i løpet av seks minutter den siste uka enn de gjorde i starten av perioden, men disse resultatene var ikke statistisk signifikante. Forskerne tar til orde for å gjennomføre randomiserte studier som kan bekrefte effekten av musikk på treningsmotivasjon og fysisk kapasitet hos hjertepasienter.

Ikke mer motivert til trening etter telerehabilitering

Telerehabilitering øker tilsynelatende ikke treningsmotivasjonen mer enn konvensjonell hjerterehabilitering. Det danske Teledialog-prosjektet fordelte 136 pasienter tilfeldig til de to formene for rehabilitering i tre måneder, og spurte dem jevnlig om motivasjonen deres for trening og andre livsstilsendringer det neste året. Etter begge programmene hadde pasientene fått mer kunnskap om hjertesykdommen, bedre livskvalitet og færre symptomer på angst og depresjon, men effekten på treningsmotivasjon var liten i begge gruppene.

Telerehabiliteringen bestod i at pasientene fikk med seg utstyr til å måle antall skritt, blodtrykk, puls og kroppsvekt. Informasjonen ble lastet opp til en web-portal, hvor de fikk personlig feedback fra helsepersonell. Portalen inkluderte også informasjonsvideoer om sykdommen og effekt av livsstilsendringer. Rehabiliteringsprogrammet var individuelt tilpasset, og også partnerne til pasientene fikk tilgang til det samme programmet. Selv om telerehabilitering ikke var bedre enn konvensjonell rehabilitering, tyder resultatene på at det er et godt alternativ for de som ikke ønsker eller har mulighet til å delta på senterbasert hjerterehabilitering.

Trening og D-vitamin kan gi bedre mental helse etter hjertekirurgi

En liten iransk studie tyder på at trening både med og uten tilskudd av vitamin D har gunstig effekt på angst, depresjon og ulike markører på blodårenes funksjon etter koronarkirurgi. 32 pasienter ble tilfeldig fordelt til fire grupper. Ei av gruppene trente 18 økter med kondisjon og styrke med moderat intensitet over seks uker, ei gruppe fikk D-vitamintilskudd, mens ei tredje gruppe både trente og tok vitamintilskudd. Alle gruppene hadde mindre angst og depresjon etter intervensjonen enn kontrollgruppa som verken trente eller tok D-vitaminer. Effekten var imidlertid ekstra stor i gruppa som kombinerte trening og D-vitamin.