Er intervalltrening egentlig best?

​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjerteinfarkt og angina. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i januar 2019.​​​

Bør virkelig hjertepasienter trene intervaller?

Intervalltrening er ikke veien å gå for de fleste hjertepasienter, hevder ei amerikansk forskergruppe. De har forsøkt å tolke tidligere studier som sammenligner intensiv intervalltrening og kontinuerlig trening med moderat intensitet for pasienter med koronar hjertesykdom. Amerikanerne skriver at forskningen ikke kan bekrefte at intervalltrening med høy intensitet er mer effektivt for å forbedre risikofaktorer for ny hjerte- og karsykdom, og at et flertall av pasientene trolig ikke vil være motiverte til å trene intervaller på egen hånd. Samtidig spekulerer de i at intervalltrening kan være mindre trygt enn moderat trening.

Forskerne vedgår at intervalltrening er mest effektiv for å forbedre kondisjonen og blodårefunksjonen på kort sikt. Samtidig sier de at det mangler dokumentasjon på langtidseffektene, og at det er logistiske utfordringer knyttet til å gjennomføre intervalltrening trygt. De advarer derfor mot å etablere intensiv intervalltrening i stor skala for pasienter med koronar hjertesykdom, spesielt når treningen ikke overvåkes av helsepersonell.

Er intervalltrening virkelig mest effektivt?

Den første innvendingen til amerikanerne er at de fleste studier på 4x4-intervaller for hjertepasienter kun sammenligner intervalltrening med moderat trening. For å kvalitetssikre resultatene mener de at man også burde ha hatt ei kontrollgruppe som ikke trente. Sju av de elleve studiene forskerne omtaler viste større framgang i kondisjon hos intervalltreningsgruppa, mens de fire siste ikke viste noen sikker forskjell mellom gruppene. Intervalltrening forbedret dessuten submaksimal prestasjon mest i tre av de fire studiene som så på dette, og slik trening hadde også større effekt på hjertefunksjonen enn moderat trening i tre av fem studier. Derimot har ingen av disse studiene vist noen signifikant forskjell på treningsmetodene når det gjelder effekt på BMI, blodsukkerkontroll og hvilepuls. Effekten på blodtrykk og kolesterol har også generelt sett vært lik, men i én studie hadde moderat trening størst effekt på hvileblodtrykk, en annen viste det samme for blodtrykk under trening og en tredje viste best kolesterolprofil på sikt etter moderat trening.

I neste avsnitt underslår amerikanerne verdien av dokumentasjonen som tilsier at intervalltrening påvirker hjertefunksjonen mest. De skriver at de ulike studiene har målt en lang rekke parametre for hjertefunksjon, og at forbedringene ikke er konsekvente. Én studie viser at slagvolumet – målt som O2-puls – øker mest med intervalltrening, mens to andre ikke finner det samme. To studier fra CERG i Trondheim viser at intervalltrening er spesielt effektivt for å forbedre ultralydmål for både pumpe- og fyllefunksjonen til hjertet, men amerikanerne mener det trengs flere studier med oppfølgingstid som strekker seg mange måneder etter selve rehabiliteringsperioden. De fokuserer også på at de fleste ultralydmålene ikke viser noen sikker forskjell mellom treningsmetodene, og skriver samtidig at de tviler på at resultatene fra relativt friske hjertepasienter er overførbare til pasienter med større sykdomsbyrde og høyere risiko.

Artikkelen vurderer deretter verdien av at intervalltrening forbedrer kondisjonen mest. Amerikanerne er enige i at disse økte forbedringene teoretisk sett kan ha nokså stor betydning for prognosen til pasientene. Samtidig passer de på å påpeke at også pasientene som trente med moderat intensitet fikk noe bedre kondisjon i de fleste studiene, og at forbedringene tilsynelatende er mer eller mindre like dersom energiforbruket ved de to treningsmetodene er det samme.

Er intervalltrening virkelig gjennomførbart over tid?

Selv om effekten etter de kortvarige studiene ser ut til å være god, er det ifølge artikkelforfatterne usikkert om intervalltrening i hjerterehabiliteringsperioden er veien å gå hvis man ønsker å opprettholde god kondisjon over tid. En studie fra Trondheim med oppfølging seks måneders etter treningsperioden viser best effekt av intervalltrening på kondisjonen, mens SAINTEX-CAD-studien fra Belgia fulgte opp pasientene etter et år uten å finne noen forskjell mellom intervalltrening og kontinuerlig moderat trening.

Amerikanerne skriver også at de fleste hjertepasienter er ferske når det kommer til trening, og at mange kan være motvillige til å ta del i treningsprogrammer med høy intensitet. De hevder at spesielt kvinner kan være sårbare for å velge bort intervalltrening, og viser blant annet til at de fleste hjertepasienter som har deltatt frivillig i studier med intervalltrening er menn.

Et annet spørsmål forfatterne stiller er om de som faktisk blir med klarer å fullføre en periode med intervalltrening. Her viser forskningen at andelen som dropper ut på grunn av lav motivasjon eller medisinske komplikasjoner er like stor for moderat og intensiv trening. I en studie Trine Moholdt har gjennomført i Trondheim fullførte 58 % av pasientene i gruppa som skulle trene intervaller på egen hånd treningsperioden på et halvt år. I artikkelen skriver de norske forskerne at dette er flere enn de hadde forventet, men de amerikanske forskerne gir likevel en negativ beskrivelse at gjennomføringsevnen. De unnlater også resultatene fra en annen av Moholdts artikler, hvor 82 % av pasienter som gjennomførte seks måneder med intervalltrening fortsatt trente minst to ganger i uka to år senere. Blant de som hadde deltatt i gruppetrening med mer moderat intensitet var ikke andelen som fortsatt trente regelmessig høyere enn 58 %. Istedenfor trekker amerikanerne fram en italiensk studie hvor 81 % av pasientene fullførte seks måneder med hjemmebasert moderat trening – uten å nevne at forskerne i denne studien fulgte opp pasientene med moderne web-basert teknologi.

Er intervalltrening virkelig trygt?

Videre argumenterer forfatterne for at intensiv intervalltrening kan trigge livstruende hjerterytmeforstyrrelser, noe som taler for å benytte trening med moderat intensitet i hjerterehabiliteringen. Som argument for at intensiv trening er mest risikabelt siterer de først en artikkel fra 1984 hvor forskerne har intervjuet 133 kvinner om treningsvanene til menn som fikk plutselig hjertestans. Deretter påstår de at en studie CERG-forsker Øivind Rognmo gjennomførte i 2012 kan indikere en seksdobling i risikoen for hjertestans under hjerterehabilitering med intervalltrening, sammenlignet med moderat trening.

Selv sier derimot Rognmo at risikoen ved begge treningsformene var så lav at det er umulig å si om intervalltreningen faktisk utgjør større fare enn moderat trening, og at de amerikanske forfatterne konkluderer mye sterkere på hans data enn han selv og tidsskriftet som publiserte dem følte de kunne gjøre. Studien hans viser to hjertestans i løpet av 46 364 timer med intervalltrening, og én hjertestans i løpet av 129 456 treningstimer med moderat trening. Amerikanerne gjør også et poeng av at en av deltakerne i Trine Moholdts studie som sammenligner hjemmebasert og senterbasert hjerterehabilitering døde under oppvarming. De mener det illustrerer hvor viktig det er med direkte overvåkning når hjertepasienter trener intervaller med høy intensitet. Det er verdt å merke seg at mannen som omkom ikke var en del av gruppa som trente hjemme, og at hjertestansen oppstod under oppvarming til overvåket trening med lav intensitet.

Er intervalltrening virkelig praktisk mulig for hjertepasienter?

Amerikanerne fortsetter med å liste opp barrierer mot gjennomførbarheten av intensiv intervalltrening utenfor en overvåket setting. Blant hindringene nevner de at slik trening vil forutsette at det finnes en hjertestarter lett tilgjengelig for pasientene. De nevner også at helsepersonell må læres opp til å gjennomføre intervalltrening, og er skeptiske til om personell som i dag har treningsgrupper med moderat intensitet kan bistå grupper som skal trene intervaller.

Konklusjonen i teksten blir at stabile mannlige hjertepasienter som har lav risiko, nokså god kondis og er yngre enn 60 år er den ideelle kandidaten for treningsbasert rehabilitering i form av intensiv intervalltrening. Ellers etterlyser de amerikanske forskerne flere og lengre studier som kan si noe om intensiv intervallbasert egentrening er trygt, gjennomførbart og påvirker prognosen til pasienter med koronar hjertesykdom.

Slik sørger man for effektiv intervalltrening

I lys av artikkelen fra amerikanerne passer det godt at australske forskere i samarbeid med CERG-professor Ulrik Wisløff nylig fikk publisert en oppskrift på hvordan man kan implementere 4x4-intervalltrening i rehabilitering av hjerte- og lungepasienter. Forskerne poengterer at det finnes gode holdepunkter for at intervalltrening med høy intensitet er det mest effektive for pasienter når treningen gjennomføres riktig. De viser også til at en del pasienter opplever slik trening mer lystbetont enn moderat trening, og at tidseffektiv intervalltrening derfor kan være mer gjennomførbart over tid enn moderat trening med lengre varighet. En av artiklene til Trine Moholdt – som ikke siteres i den omtalte gjennomgangen fra USA – viser som nevnt at flere fortsatt trente etter 30 måneder dersom rehabiliteringen bestod av 4x4-intervaller enn ved gruppebasert trening med mer moderat intensitet.

Ifølge australierne er problemet med en del tidligere studier som har sett på effekten av intervalltrening med høy intensitet at treningen ikke har blitt gjennomført slik den skal. Både i en stor studie med koronarpasienter (SAINTEX-CAD) og en multisenterstudie med hjertesviktpasienter (SMARTEX-HF) trente intervalltreningsgruppa med for lav intensitet, mens moderatgruppa trente for hardt. Det går an å hevde at dette underbygger de amerikanske forskernes argument om at pasientene ikke klarer å gjennomføre intervalltrening på egen hånd, men de australske forskerne mener det heller handler om at helsepersonell mangler kunnskap om denne typen trening.

Så hva er oppskriften amerikanerne bør lære seg før de også omfavner intervalltrening?

Riktig gjennomføring

1. Sørg for å finne pasientenes reelle maxpuls. Ideelt sett finner man makspulsen gjennom en test av maksimalt oksygenopptak på tredemølle eller ergometersykkel.
2. Når makspulsen er definert kan man beregne 85–95 % av makspuls, som er riktig treningsintensitet ved 4x4-intervalltrening.
3. Deretter er man nødt til å bruke første treningsøkt til å vise at makspulsen man har funnet og pulssonene for trening faktisk er riktige. Både pasientens egen og helsepersonells opplevelse av hvor anstrengende treningen er kan benyttes for å validere pulsverdiene. Rådene fra australierne går ut på at pasientene skal puste tungt, men fortsatt være i stand til å snakke i korte setninger under dragene, og ikke være fullstendig utmattet når de har fullført de fire minuttene.
4. For å trene med riktig intensitet gjennom hele økta, anbefaler retningslinjene at man bruker hele det første draget til å komme inn i riktig pulssone. I de tre neste intervalldragene bør man nå 85 % av makspuls etter omtrent to minutter. Første treningsøkt bør brukes til å finne riktig belastning under intervallene.
5. Dersom man oppdager at man har funnet feil makspuls på første forsøk, bør man starte hele prosessen på nytt.
6. For å sørge for progresjon i treningen bør man ha som mål å øke treningsbelastningen litt hver uke.

Legg til rette for egentrening

4x4-protokollen er perfekt for både løping, rask gange i motbakke, sykling, roing, ellipsemaskin, skigåing, dans og andre aktivitetsformer som bruker store muskelgrupper. Et råd er derfor å lære opp pasientene til ulike treningsformer slik at de selv kan finne det alternativet som passer best for dem, og gjerne finne egnede løyper til intervalltrening utendørs. Forskerne understreker også at høyintensitetstrening for dekondisjonerte hjertepasienter faktisk ikke har høyere intensitet enn det pasientene oppnår under vanlige hverdagsaktiviteter.

Både under overvåket trening og egentrening kan pasientene ha stor nytte av å registrere treningsintensiteten sin. Etter hver økt bør man derfor notere den høyeste pulsen under økta og gjennomsnittspulsen, i tillegg til hvor hardt treningen føltes på Borg-skalaen. Denne skalaen strekker seg fra 6 til 20, og ideell intensitet mot slutten av intervallene er 17–18, definert som "meget anstrengende".

Intervalltrening mest effektivt for hjerterytmen

I kjølvannet av debatten om intervalltrening eller moderat trening tar vi også med en iransk studie som viser best effekt på hjerterytmevariasjon etter intensiv intervalltrening. Den naturlige variasjonen i hjerterytmen under utpust og innpust er fortyrret hos hjertepasienter og kan svekkes ytterligere etter hjertekirurgi, noe som kan øke risikoen for farlige hjerterytmeforstyrrelser. I studien ble også en rekke andre faktorer mest forbedret med intervalltrening, blant annet hjertefunksjon, blodtrykk og hvilepuls.

Forskerne fordelte 42 relativt unge mannlige pasienter tilfeldig til to treningsgrupper og ei kontrollgruppe etter en koronar bypass-operasjon. Den ene treningsgruppa gjennomførte ti intensive tominuttersintervaller hver økt, mens den andre holdt intensiteten jevnt på 70 % av makspulsen i 40 minutter. Begge gruppene trente tre dager hver uke i seks uker. Intervalltreningen var altså mest effektivt for det meste, men også trening med moderat intensitet hadde bedre effekt på de fleste variablene enn ingen trening.

Individuell tilpasning kan være nøkkelen til effektiv hjerterehabilitering

Forskerne bak en spansk oversiktsartikkel understreker på sin side hvor viktig det er å sørge for at pasientene forskrives riktig type trening når de deltar på treningsbasert rehabilitering. Studier innen hjerterehabilitering viser tilsynelatende nokså ulike effekter av samme trening, og ifølge spanjolene kan noe av grunnen være at treningen ikke er godt nok tilpasset hver pasient. De skriver videre at individuelle treningsopplegg må lages og følges opp av helsepersonell med tilstrekkelig kunnskap om ulike former for trening, treningsintensitet, progresjon og total treningsbelastning. Forskerne går gjennom mye av den tidligere forskningen som er gjort på treningseffekten av ulike typer trening for hjertepasienter, og foreslår de følgende løp for å gjøre treningsbasert hjerterehabilitering så effektiv som mulig for hver enkelt pasient.

1. Så fremt det er mulig bør alle pasienter gjennomføre en maksimal treningstest med ergospirometri før de starter på treningsprogrammet. Det er den beste måten man kan kvalitetssikre at deltakerne senere trener kondisjon med riktig intensitet.
2. Både kontinuerlig trening og intervalltrening hører hjemme i et treningsprogram som skal forbedre kondisjon. Spanjolene foreslår å starte med moderat treningsintensitet, for så å legge inn en høyere andel kondisjonstrening med høy intensitet når det er klart at pasientene tåler den moderate treningen godt. Også pasienter som ikke tolererer moderat trening med kontinuerlig intensitet, kan ha nytte av intervalltrening med svært høy intensitet i 30–60 sekunder om gangen.
3. Når det gjelder styrketrening må pasientene først lære seg bevegelsene og bli kjent med RPE-skalaen som sier hvor tung treningen er. Dette forutsetter trening med svært lav intensitet, og så mange repetisjoner at pasienten til slutt sliter med å gjøre øvelsen riktig. I neste fase bør intensiteten fortsatt være lav og ha 15–25 repetisjoner med korte pauser mellom hvert sett. Først i den tredje fasen bør man trene med vekter over 50 % av det man maksimalt klarer å løfte én gang (1RM) – altså trening som har til hensikt å øke muskelmasse og styrke. Maksstyrke bør testes med indirekte metoder med jevne mellomrom, slik at man kan justeres vektene etter hvert som styrken øker.
   
4. Utholdenhetstrening og styrketrening kan godt kombineres, så lenge intensiteten på begge treningsformene er høy nok og gjennomføres minst tre ganger hver uke. Forskerne mener at dette intensitetsnivået er minimum 60 % av maksimalt oksygenopptak for utholdenhetstrening og minst 60 % av 1RM for styrketrening.
   

Hvordan trene med hjertesykdom og diabetes?

Også for hjertepasienter som i tillegg har diabetes type 2 er individuell tilpasning og oppfølging nøkkelen til optimal treningseffekt. I et nytt posisjonsdokument beskriver eksperter i den europeiske hjerteforeningen ESC hvordan hjertepasienter med diabetes bør trene og hvilke målinger det er viktig å følge opp hos pasientene over tid. Blant ekspertene er de norske forskerne Trine Moholdt fra NTNU og Erik Ekker Solberg fra Diakonhjemmet sykehus i Oslo.

Gruppa poengterer at fysisk aktivitet må betraktes som noe som skal gjøres hver dag resten av livet, og ikke som et kortvarig program som bare gir midlertidige resultater. For å øke motivasjonen og sørge for at pasientene fortsetter å trene over tid bør de selv få være med på å bestemme hva slags type trening de vil gjennomføre. Treningen må også tilpasses til eventuelle følgesykdommer, og justeres etter hvert som pasienten blir sprekere. Regelmessige tilbakemeldinger, for eksempel fra en tilpasset mobil-app, er avgjørende for å få pasientene til å trene på egen hånd.

Treningen bør være intensiv nok til å forbedre kondisjonen til pasientene. Kondisjonen bør måles før treningsperioden, helst med en direkte treningstest av det maksimale oksygenopptaket. Trening med moderat intensitet og høyt volum kan forbedre kroppskomposisjon og risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, mens intensiv intervalltrening anbefales dersom hovedmålet er rask bedring i kondisjon og blodsukkerkontroll. Forskerne beskriver nettopp bedre kondisjon og blodsukkerkontroll som de mest sentrale, målbare treningsmålene for pasienter med kombinert hjertesykdom og diabetes. Styrketrening kan også ha en plass i behandlingen – både for å øke muskelstyrke og forbedre blodsukkerkontroll og kroppskomposisjon – men foreløpig finnes det få studier som ser på langtidseffekter av styrketrening for denne gruppa pasienter.

Trening kan forbedre blodårefunksjon og betennelse ved kombinert koronarsykdom og type 2-diabetes, men ekspertene anser det som upraktisk å måle disse faktorene hos fastlegen på jevnlig basis. Treningseffekten på kolesterolverdier er noe usikker, og ekspertgruppa sier at trening bare bør være et supplement til kolesterolsenkende medisiner. Det samme gjelder for blodtrykk, ettersom det foreløpig ikke er etablert hva slags type trening, hvilken intensitet og hvilken varighet som kan påvirke blodtrykksverdiene til denne gruppa pasienter. Forfatterne argumenterer også for at redusert kroppsvekt og forbedret kroppskomposisjon ikke nødvendigvis bør være spesifikke treningsmål for pasienter med koronarsykdom og type 2-diabetes. Det finnes foreløpig ikke god dokumentasjon på om trening forlenger livet til denne pasientgruppa.

Posisjonsdokumentet tar til slutt for seg undergrupper av pasienter med alvorlige følgetilstander som kan gjøre trening vanskelig, for eksempel nevropati, perifer karsykdom og ukontrollert høyt blodtrykk. Ekspertgruppa poengterer at det er helt avgjørende med individuelle treningsanbefalinger for disse pasientene, at de må overvåkes nøye og følges opp jevnlig, og at treningen alltid bør starte på lav intensitet.

God effekt av treningsbasert prehabilitering før hjertekirurgi

Pasienter som får et tilpasset treningsprogram i tida før hjerte-, karkirurgi eller utblokking blir liggende kortere på sykehus etter operasjonen. De opplever også færre komplikasjoner i etterkant av inngrepet, fungerer bedre fysisk og rapporterer bedre livskvalitet enn pasienter som ikke får et slikt treningstilbud før de opereres.

Oversiktsartikkelen canadiske forskere har gjennomført inkluderer seks studier som ser på prehabilitering før åpen hjertekirurgi, én som tar for seg trening før PCI-behandling, og to som inkluderer pasienter med perifer karsykdom. Prehabiliteringen før inngrepene hadde en varighet på mellom to uker og ett år i de ulike studiene, og oppfølgingstida var på mellom tre måneder og ett år. Forskerne konkluderer med at overvåket prehabilitering som optimalt sett starter tre måneder før selve behandlingen er en godt fundert strategi for å klargjøre pasienter før hjerte- og karkirurgi.