Ei hard økt hver uke kobles til lengre liv

​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for pasienter med hjerteinfarkt og angina. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i oktober 2019.​​

Trener ei intensiv økt i uka – lever lenger

Selv små mengder fysisk aktivitet med høy puls ser ut til å gi svært god beskyttelse mot ny hjerte- og karsykdom og tidlig død for stabile hjertepasienter. Resultater fra en internasjonal registerstudie med over 32 000 pasienter viser at de som trener ei eller to intensive økter hver uke har 30 % lavere risiko for en ny hendelse enn de som bare er fysisk aktive med lav intensitet. Sammenlignet med inaktive er forskjellen enda mer markant. Å trene mer enn to harde økter i uka er ikke knyttet til ytterligere økt overlevelse, ifølge artikkelen publisert i European Journal of Preventive Cardiology.

– Målet bør være å oppfordre personer med stabil koronarsykdom til ukentlig fysisk aktivitet over tid, og ikke at de skal trene så mye som mulig med høy intensitet, skriver forskerne. De understreker også at selv lett aktivitet er bedre enn å sitte stille.

I tillegg til at de levde lenger hadde de som trente intensivt minst én gang hver uke lavere risiko for hjerneslag og dødsfall som følge av hjerte- og karsykdom spesifikt. Det var imidlertid ikke noen assosiasjon mellom fysisk aktivitet – verken med lav eller høy intensitet – og redusert risiko for nytt hjerteinfarkt.

Resultater fra 45 land

Forskningen baserer seg på det internasjonale CLARIFY-registeret som har samlet data om hjertepasienter fra 45 land over hele verden. Alle hadde stabil koronarsykdom og fortalte hvor ofte og hardt de vanligvis trente. Mens 16 % ikke var regelmessig fysisk aktive i det hele tatt, oppgav 51 % at de kun trente lett. 17 % sa at de hadde opptil to intensive treninger på minst 20 minutter hver uke, mens de siste 16 % oppgav å trene seg ordentlig svett og kortpustet minst tre dager i uka.

Deltakerne ble fulgt i minimum fem år etter at de ble inkludert i registeret. Nesten 3000 av de 32 000 hjertepasientene fikk hjerteinfarkt, slag eller døde som følge av hjerte- og karsykdom i løpet av denne perioden. Dette inkluderte ca. 15 % av de fysisk inaktive pasientene, ca. 9 % av de som kun trente rolig, og om lag 6 % av de som trente intensivt minst én dag i uka.

Inaktiv risiko

Selv etter justering for andre egenskaper og faktorer som skilte gruppene, var risikoen for ny hjerte- og karsykdom og tidlig død lavest blant de som trente intensivt – 18 % lavere ved ei til to harde økter i uka enn ved kun rolig trening. Inaktive pasienter hadde ytterligere 31 % høyere risiko enn de som trente lett.

I en kommentarartikkel roser japanske forskere den nye studien, samtidig som de fortsatt mener det er behov for mer forskning som kan si hva som er optimal treningsmengde for hjertepasienter.

– All fysisk aktivitet er forbundet med lavere risiko for tidlig død og hjerte- og karsykdom blant pasienter med stabil koronarsykdom. Det er imidlertid fortsatt uklart hva som er den mest effektive treningsformen, og hvor ofte, hardt og lenge denne pasientgruppa bør trene, skriver de.

Også klaffeopererte lever lenger etter hjerterehabilitering

Godt under halvparten av amerikanere som får operert inn en ny hjerteklaff deltar på organisert hjerterehabilitering. De som deltar har over 30 % redusert risiko for å bli lagt inn på sykehus igjen i løpet av det neste året. Faren for å dø innen ett år etter operasjonen var redusert med hele 60 % etter at forskerne hadde justert for andre forskjeller mellom de som deltok og de som ikke deltok på hjerterehabilitering.

Studien inkluderer 41 000 klaffeopererte amerikanere som hadde mulighet til å få hjerterehabilitering dekket gjennom den offentlige helseforsikringsordningen Medicare. Kun 43 % deltok. Sannsynligheten for å delta var høyest hos pasienter av europeisk avstamning og blant de som hadde gjennomgått en koronar-bypass-operasjon sammen med klaffeoperasjonen.

Betydelige effekter av kombinert kondisjons- og styrketrening

Kombinert kondisjons- og styrketrening gir naturlig nok både økt kondis og styrke, og en ny meta-analyse beskriver hvor store effekter pasienter med stabil koronarsykdom kan forvente. Basert på data fra 1000 pasienter som har gjennomført nokså forskjellige former for utholdenhets- og styrketrening, konkluderer forskerne med en gjennomsnittlig framgang på om lag 20 % både når det gjelder kondisjon og styrke. Kombinert trening gir også en viss økning i muskelmasse.

Solid kondisjonsøkning

Studien samler resultatene fra totalt 21 tidligere studier som har sett på effekten av kombinert styrke- og utholdenhetstrening for den aktuelle pasientgruppa. Til sammen gjennomførte altså nærmere 1000 pasienter treningsintervensjonene i studiene, og i en del av studiene ble de sammenlignet med kontrollgrupper som ikke trente. All treningen var overvåket av kvalifiserte trenere eller forskere, og varte i gjennomsnittlig 14 uker med tre treningsdager hver uke.

Kondisjonstreningen var med moderat eller nokså høy intensitet i de ulike studiene. Treningsperioden økte det maksimale oksygenopptaket med gjennomsnittlig 19 % – eller 4,1 ml/kg/min – men det var stor forskjell fra studie til studie. Effekten viste seg å være større blant pasienter som hadde hatt hjertesykdom i maksimalt to år, og de som trente mer enn 40 minutter per økt hadde tegn til noe større forbedring enn de som trente kortere økter. Intensiteten på treningen så imidlertid ikke ut til å være avgjørende, og heller ikke om man trente to eller tre ganger i uka.

Større og sterkere muskler

Kombinasjonstrening økte muskelstyrken til pasientene med gjennomsnittlig 22 %. Pasienter under 60 år responderte noe bedre enn eldre. Styrketreningen i studiene varierte fra svært lav til høy intensitet på 80 % av 1RM, men intensiteten på styrketreningen så ikke ut til å ha avgjørende betydning for framgangen. Et høyere antall sett og repetisjoner hver uke tenderte imidlertid til å gi større effekt. De som hadde hatt hjertesykdom lenge fikk også større effekt på muskelstyrke enn de som ikke hadde vært hjertesyke i mer enn to år.

Også muskelmassen målt med DXA-skanning øker noe som følge av kombinert styrke- og kondisjonstrening. Meta-analysen indikerer at man kan forvente en absolutt økning på 2 % i muskelstørrelse, et resultat som var mer eller mindre likt i alle studiene. En lengre studieperiode enn 12 uker ser ut til å være avgjørende for å oppnå muskelvekst, mens studier med lav treningsintensitet gav like god effekt som studier som benyttet tyngre vekter.

Intervalltrening og lavkaloridiett kan anbefales for overvektige hjertepasienter

Kroppsvekt og mengden magefett ble redusert mer da overvektige hjertepasienter fikk en kostholdsplan i tillegg til et intervalltreningsprogram. Men framgangen i kondisjon og forbedringen i kolesterolprofil og betennelsesstoffer i blodet var betydelig også for de som ikke kuttet kaloriene.

Den danske studien har fordelt 70 stabile koronarpasienter med BMI på minst 28 kg/m² til intervalltrening med eller uten kostholdsoppfølging. 55 av dem fullførte studien. Kostholdsgruppa ble satt på en diett som innebar et energiinntak på under 1000 kalorier om dagen de første to månedene. I løpet av disse ukene reduserte de kroppsvekta med drøyt 10 %. Resten av året fulgte de en diett med mye protein og lav glykemisk indeks, i tillegg til at de ble bedt om å gjennomføre intervalltrening med høy intensitet to dager hver uke. Etter ett års oppfølging veide de fortsatt i snitt sju kg mindre enn da studien startet, og hadde redusert midjemålet sitt med nesten sju centimeter.

Gruppa som kun trente intervaller kjørte tre økter under overvåkning hver uke de første tre månedene, altså i den perioden de øvrige deltakerne gjennomførte lavkaloriintervensjonen. I løpet av disse ukene forbedret de kondisen med drøyt 11 %. Deretter skulle også de gjennomføre to ukentlige økter på egen hånd resten av året. De gjennomførte drøyt halvparten av den planlagte treningen, og etter et år var kondisen fortsatt forbedret, men ikke lenger like markant som etter 12 uker. Intervalltreningen i studien baserte seg på de samme prinsippene som vi kjenner fra 4x4-metoden – med intensitet rundt 90 % av makspuls og aktive pauser mellom hvert intervalldrag. Lengden på dragene var mellom ett og fire minutter, og hver treningsøkt inneholdt totalt 16 minutter med høy intensitet.

Sammenligningen mellom de to gruppene etter ett år viste at begge intervensjonene hadde gitt samme forbedring i kondisjon. Effekten på kroppsvekt var størst i gruppa som hadde kombinert kosthold- og treningsprogram, men også deltakerne som kun trente intervaller hadde redusert midjemålet betydelig. Etter tolv uker var både nivåene av kolesterol og triglyserider lavere enn ved oppstart i begge gruppene, og forholdet mellom det gode HDL-kolesterol og totalkolesterol var forbedret. Disse forbedringene var i stor grad opprettholdt også etter et år. Denne treningseffekten kom på tross av at begge gruppene var godt behandlet med statiner og hadde rimelig gode fettstoffverdier i utgangspunktet. Nivåene av betennelsesmarkøren CRP var redusert med 35 % etter ett år med intervalltrening, mens blodtrykket ikke endret seg signifikant.

Gav hjerterehabilitering via sosiale medier med stor suksess

Den svært populære kinesiske smarttelefonappen WeChat kan brukes effektivt som hjerterehabilitering. En større randomisert, kontrollert studie fra Shanghai har fulgt to grupper pasienter i et halvt år, og de som fikk digital oppfølging via WeChat forbedret kondisjon, blodtrykk, medikamentetterlevelse, kolesterolprofil og kunnskap om koronar hjertesykdom mer enn de som fikk vanlig oppfølging. Deltakerne syntes dessuten appen var lettvint å bruke, og forskerne argumenterer for å rulle ut organisert hjerterehabilitering via WeChat eller lignende tjenester i større skala.

På WeChat kan man kommunisere via tekst, stemme, video, og appen tilbyr også nyhetsoppdateringer og organisering i interessegrupper. Det er dessuten mulig å samkjøre skrittellere, blodtrykksmålere, pulsmålere og digitale vekter med appen, som har over en milliard brukere. Med WeChat er det med andre ord mulig å tilby mer eller mindre fullverdig treningsbasert hjerterehabilitering gjennom smarttelefonen.

God helseeffekt

312 pasienter som nylig hadde fått blokket ut trange blodårer i hjertet ble inkludert i studien og tilfeldig fordelt halvt om halvt til de to gruppene. Hele rehabiliteringsprosessen – inkludert opplæring om trening og individtilpassede treningsprogrammer – ble levert til intervensjonsgruppa gjennom appen. Trenerne kunne også følge aktivitetsnivået, blodtrykket og pulsen til deltakerne, og gi tilbakemeldinger direkte via WeChat dersom deltakerne for eksempel gikk færre enn 10 000 skritt hver dag. De første to månedene fikk deltakerne tett opplæring og oppfølging via appen, mens dette ble gitt noe sjeldnere de neste fire månedene.

Over 85 % av deltakerne møtte opp til oppfølgingstestene etter henholdsvis to og seks månedene. Etter to måneder hadde WeChat ført til signifikant større forbedring på en seksminutters gangtest enn tradisjonell oppfølging, og disse forbedringene vedvarte gjennom de neste fire månedene. WeChat-oppfølgingen førte til at både hvilepuls, systolisk og diastolisk blodtrykk sank i løpet av et halvt år. Totalkolesterolet og nivåene av det skadelige LHL-kolesterolet sank i begge gruppene det første halvåret, men da pasientene ble fulgt opp igjen etter et helt år var det bare WeChat-gruppa som hadde klart å opprettholde forbedringene. WeChat gjorde pasientene flinkere til å ta medisinene som forskrevet.

Fornøyde pasienter

Pasientene i begge gruppene beholdt stabil kroppsvekt og midje-hofte-mål gjennom oppfølgingsperioden. Forskerne fant heller ingen effekt av intervensjonen på livskvalitet eller røykestopp. Deltakerne som hadde blitt fulgt opp via smarttelefon hadde derimot fått vesentlig større kunnskap om hjerteinfarkt og angina enn de ble fulgt opp på vanlig måte av legen sin. 80 % av deltakerne i WeChat-gruppa svarte på spørsmål om appen etter seks måneder, og alle mente at denne typen oppfølging hadde vært nyttig. De fleste hadde lest alt eller mesteparten av informasjonen de hadde blitt tilsendt, og mange hadde delt med familie og venner. Så godt som alle oppgav at appen hadde gjort det lettere for dem å være tilstrekkelig fysisk aktive, og 98 % ønsket å fortsette å bruke appen også etter at studien var avsluttet. Det var ingen uønskede helsemessige hendelser knyttet til programmet.

Det var ingen aldersgrense i studien, men forskerne understreker at gjennomsnittsalderen til pasientene var 59 år og at de ikke kan si sikkert at alle eldre pasienter har like lett for å bruke appen. De konkluderer like fullt med at den høye aksepten pasientene i studien viste for sosiale medier gjør dette til en svært lovende plattform for å implementere behandling i tråd med retningslinjene til pasienter som ikke har tilgang til andre organiserte treningstilbud.

Nyttig helseinnovasjon

En kommentarartikkel publisert i samme nummer av The Lancet Digital Health roser den kinesiske studien for å ta e-helse et skritt videre.

– Hvis en app eller smartklokke kan overtale folk til å gå noen få flere skritt hver dag eller passe bedre på risikofaktorer for livsstilssykdommer, vil det være mye billigere enn årevis med legetimer. Å levere hjerterehabilitering gjennom en mobil-app som allerede er svært utbredt er et eksempel på helseinnovasjon som gjør viktige helsetjenester mer tilgjengelige, skriver de blant annet.

De mest svekkede responderer best på trening

Både yngre og eldre hjertepasienter har enda større effekt av treningsbasert rehabilitering dersom den fysiske forfatningen deres er dårlig i utgangspunktet. En fransk studie har sammenlignet framgangen blant yngre, eldre og svært gamle pasienter, uten å finne tegn til at en aldersgruppe responderer dårligere enn resten.

– Funnene våre viser at eldre pasienter også bør få tilbud om treningsbasert hjerterehabilitering, konkluderer forskerne.

Studien analyserer framgangen til totalt 733 hjerte- og karpasienter, hvorav nærmere 600 hadde koronar hjertesykdom. 42 var eldre enn 80 år. Alle pasientene deltok på et fem uker langt rehabiliteringsprogram som blant annet inkluderte 25 kondisjonstreningsøkter med moderat intensitet. De forbedret maksimal belastning på en utmattende sykkeltest med over 36 % i løpet av programmet, og det var ingen forskjell på de tre aldersgruppene. Det samme gjaldt for resultatene på en seksminutters gangtest. Derimot var den prosentvise forbedringen større jo dårligere man hadde prestert på den første testen både blant yngre, eldre og svært gamle pasienter.

Artikkelen er publisert i Canadian Journal of Cardiology sammen med en kommentarartikkel fra redaktørene av tidsskriftet. De kommenterer at eldre har dårligere odds for å bli henvist til trening som medisin, og at tidligere forskning tyder på at de eldste pasientene ikke alltid responderer like godt på treningsbasert rehabilitering. I den franske studien har nesten alle pasientene gjennomført fem uker med trening slik som planlagt, og redaktørene spekulerer i om den gode gjennomføringsevnen kan være en del av forklaringen på funnene.

Studien tyder også på at hjerte- og karpasienter med mange symptomer på angst og depresjon kan respondere bedre på organisert rehabilitering enn pasienter med færre symptomer. Alle aldersgruppene reduserte graden av angst- og depresjonssymptomer etter rehabiliteringsperioden. Det viste seg at de yngre pasientene som opplevde mest angst før rehabiliteringsperioden hadde størst forbedring i fysisk form, mens det samme gjaldt for eldre pasienter som i utgangspunktet hadde mange symptomer på depresjon.

– Selv om fysisk og psykisk form er relevante for individuell pasientbehandling, bør de ikke utgjøre hindringer mot å la hjertepasienter delta på treningsbasert rehabilitering, kommenterer redaktørene.

Pasienter som sliter psykisk fullfører sjeldnere hjerterehab

En annen studie viser samtidig at det kan være utfordrende å få pasienter med angst- og depresjonssymptomer til å fullføre et organisert rehabiliteringsløp. 18 % av de nærmere 5000 australske pasientene inkludert i studien hadde moderat eller høyere grad av symptomer på depresjon ved oppstart, mens 28 % hadde angstsymptomer. Det var omtrent halvparten så sannsynlig at disse gjennomførte rehabiliteringsprogrammet som planlagt, sammenlignet med de som hadde færre symptomer på psykisk sykdom. Av de som fullførte viste omtrent halvparten tegn til forbedret psykisk helse etter rehabiliteringsperioden.

– Hvis man vurderer symptomer på angst og depresjon før oppstart på organisert hjerterehabilitering, kan man iverksette tiltak som øker gjennomføringsevnen til pasienter som sliter psykisk, konkluderer forskerne.

God kommunikasjon avgjør aktive pasientens innstilling til hjerterehabilitering

Tidligere fysisk aktive personer som rammes av koronarsykdom kan bli mer positivt innstilt til hjerterehabilitering dersom helsepersonell snakker strategisk om nytten av å delta for akkurat dem. I en ny artikkel oppsummerer ei gruppe britiske forskere kunnskapen på feltet, og konkluderer med at konstruktive samtaler mellom pasient og helsepersonell kan være helt avgjørende for at flere skal finne motivasjon og ønske om å ta del i treningsbasert hjerterehabilitering.

Oppsummeringen deres baserer seg på data fra 12 kvalitative studier med til sammen 388 hjertepasienter som deltakere. En del tidligere aktive antyder at det kan være pinlig å delta på gruppetrening, mens andre mener de vil klare å trene alene og ikke ser ut til å forstå at hjerterehabilitering består av mer enn trening. En samtale med helsepersonell i etterkant av hjertehendelsen kan bidra til økt refleksjon og styrke oppfatningen av at organisert rehabilitering er nyttig og helsefremmende også for disse gruppene. I samtalene kan det være viktig å forklare at det blir gitt individtilpassede treningsråd og at man vil få mulighet til å bygge opp den fysiske formen til gammelt nivå.

– Oppsummeringen vår tyder på at helsepersonell med fordel kan ta kontakt med hjertepasienter rett etter en hendelse for å finne ut om de trente regelmessig før hjertesykdommen og om de er motiverte og trygge på å gjenoppta treningen. Slik tidlig kommunikasjons bør understreke fordelene ved å delta på hjerterehabilitering, for eksempel opplæring om hva som er trygg treningsintensitet, skriver forskerne.

Hvordan skreddersy et individspesifikt treningsprogram?

– Det komplekse samspillet mellom livsstilsfaktorer og arv forklarer sannsynligvis en stor del av forskjellen i treningsrespons mellom ulike personer. Det trengs mer forskning som gjør at vi kan forstå dette samspillet bedre.

Den europeiske hjerteorganisasjonens gruppe for sekundærforebygging og hjerterehabilitering foreslår innovative strategier for å forutsi treningsrespons hos hjertepasienter. De mener at vi i framtida vil kunne skreddersy treningsprogrammer til enkeltpasienter basert på resultater fra avansert bildediagnostikk helt ned på enkeltcelle- og molekylnivå.

Arv og miljø

Etter å ha gått gjennom den noe begrensede dokumentasjonen som kan forklare hvorfor for eksempel kvinner og menn responderer forskjellig på trening, er hovedkonklusjonen til ekspertgruppa at det må forskes mer på forskjeller i mekanismer for treningsrespons. Samtidig ser alder, kjønn, BMI og fysisk form før en treningsperiode bare ut til å kunne forklare en femtedel av forskjellen i treningsrespons.

Arv kan derimot forklare inntil halvparten, og da er både uforanderlige gener og epigenetiske faktorer tatt med i ligninga. Forskerne understreker at en person som i utgangspunktet har dårlig kondisjon ikke nødvendigvis har dårlig genetisk anlegg for å forbedre den. Trening med høy intensitet øker sannsynligheten for treningsrespons, men totalt energiforbruk kan være en like viktig faktor.

Framtidsvisjon

Foreløpig er det vanskelig å identifisere ikke-respondere på et tidlig stadium. Samtidig ser ekspertgruppa for seg at maskinlæringsteknikker i framtida vil kunne benytte de enorme datamengdene som finnes fra de utallige treningsstudiene som er gjennomført til å produsere personlige treningsprogrammer. Samtidig er de fornuftige nok til å innse at det ikke bare er treningsprogrammet som avgjør effekten.

– Kunstig intelligens kan kanskje forbedre treningsresepten, men helsa til pasientene vil bare bli bedre dersom legen implementerer denne forbedringen i klinisk praktisk og pasienten faktisk gjennomfører treningen som forskrevet, skriver de.