Automatisk henvisning får flere på hjerterehab

– Flere deltar på hjerterehabilitering dersom sykehuset har automatisk henvisning , forklarte danske Hanne Kruuse Rasmusen da hun avsluttet en av åpningssesjonene på ESC-kongressen 2018 i München. Da hadde alle de fire foregående talerne presentert overbevisende data som støtter opp om effekten av å delta på rehabilitering etter et hjerteinfarkt.

Direkte henviste lever lenger

En av disse fire er Fabienne Witassek. Sammen med sine sveitsiske kolleger har hun vist at infarktpasienter som blir henvist rett til rehabilitering når de skrives ut fra sykehuset har svært mye lavere risiko for å dø det neste året enn pasienter som sendes hjem uten en direkte henvisning. Det var riktig nok de friskeste og best medisinerte pasientene som hadde størst sjanse for å få en slik henvisning, men selv etter å ha gjort statistiske grep som tok høyde for denne forskjellen var risikoen 35 % lavere blant de direkte henviste pasientene. Studien inkluderer mer enn 8000 pasienter, og er basert på data fra hjerteinfarktregisteret i Sveits.

Før Witassek fikk ordet, kunne Maria Bäck fortelle oss at 16 kilometer er den maksimale avstanden svenske pasienter er villige til å reise for å delta på organisert hjerterehabilitering. Faktisk var lengre avstand den sikreste enkeltfaktoren for å forutsi hvilke pasienter som ikke kom til å delta. Som mulige svar på denne utfordringen peker Bäck på telerehabilitering og bedre hjerterehabiliteringstilbud ute i kommunene. Resultatene baserer seg på registerdata om over 31 000 infarktpasienter. Studien viser også at røykere, eldre og sykere pasienter sjeldnere deltar på hjerterehabilitering enn andre, og den bekrefter dermed inntrykket av at det er vanskeligst å rekruttere de pasientene som kan ha den aller største effekten av tilbudet.

Både den svenske og sveitsiske studien peker dessuten ut pasienter som ikke har fått PCI-behandling som ei gruppe som sjeldnere henvises til og deltar på hjerterehab. Men også disse trenger hjerterehabilitering, viser resultatene til portugisiske Eduardo Vilela. Hans studie inkluderer 44 pasienter som av ulike grunner ikke fikk utblokking etter et infarkt, og hjerterehabilitering forbedret kondisjonen i like stor grad for dem som for drøyt 300 pasienter som ble behandlet med PCI. Samtidig var de pasientene som ikke fikk utblokking sykere og hadde dårligere kondisjon i utgangspunktet, noe som understreker behovet for at de blir gitt samme mulighet til å delta på organisert rehabilitering.

Henvisningsbarrieren

Tilsynelatende kan altså en av nøklene for å øke andelen som deltar på hjerterehabilitering være å fange opp flere i de gruppene som tradisjonelt sett ikke deltar. Samtidig er det neppe det som er den største flaskehalsen.

I Norge deltar bare en drøy fjerdedel av pasientene på organisert hjerterehabilitering etter PCI. EUROASPIRE-studien viser at tilstanden ikke er stort bedre i resten av Europa, med en samla deltakelse på rundt en tredjedel. Når samme data viser at 69 % av de som faktisk blir anbefalt å delta gjennomfører rehabiliteringsprogrammet, peker manglende og dårlige rutiner for henvisning seg ut som den åpenbare hovedutfordringen. Det er her vi kommer tilbake til Hanne Kruuse Rasmusen fra Danmark og hennes anbefaling om automatisk henvisning for pasienter som skrives ut av sykehus etter et hjerteinfarkt.

– Sykehusleger kan glemme å henvise pasienter, eller de kan droppe det fordi de ikke tror pasienten vil dra nytte av det, sier Rasmusen. Før hun tar oss videre til neste lysbilde, hvor en canadisk studie viser at 75 % av pasientene deltar på hjerterehabilitering dersom de har blitt behandlet på en avdeling som har automatisk henvisning i tillegg til en tverrfaglig anbefaling fra sykehuspersonell. Ved sykehusavdelinger som kun har vanlige henvisningsrutiner er andelen lavere enn 30 %.

Kvalitet i alle ledd

Først når man overvinner denne henvisningsbarrieren kan man begynne å snakke om hvordan man skal klare å fange opp spesielt utsatte grupper. Rasmusen anbefaler at de pasientene man vet vil ha problemer med å delta og gjennomføre et rehabiliteringsprogram får et individuelt opplegg som inkluderer psykososial støtte og nøye overvåket optimalisert medisinering i tillegg til treningsbasert rehabilitering. Og dermed beveger hun seg inn på hovedpoenget til den tyske hjertelegen Heinz Völler, som innledet sesjonen.

– Sammensatt hjerterehabilitering som tar for seg alle aspekter av livsstil, kontroll på risikofaktorer og psykososial støtte bør være en del av alle moderne programmer for å forebygge ny hjerte- og karsykdom, sier professoren. Han er skråsikker på at god og riktig hjerterehabilitering reduserer risikoen for tidlig død, til tross for at det siste Cochrane-reviewet faktisk ikke viser noen sikker slik effekt.

Völlers utgangspunkt er slik: Skal hjerterehabilitering virke, bør pasientene komme i gang raskt etter hendelsen, de må delta på minst 36 økter, og det må inngå en betydelig undervisningskomponent i tillegg til selve hjertetreningen. Cohrane-reviewet tar ikke slike hensyn, og inkluderer dessuten studier fra tida før vi fikk moderne behandlingsstrategier som utblokking. Istedenfor viste Völler til flere meta-analyser som viser en sterk effekt av sammensatt rehabilitering i nyere studier hvor rehabiliteringen i tillegg tilfredsstiller visse kvalitetskriterier.

Effektiv hjerteskole

Hjerteskole kan inngå som undervisningskomponenten i et sammensatt rehabiliteringstilbud. På hjerteskolen lærer pasientene om sunt kosthold, fysisk aktivitet og hvor viktig det er at de tar medisinene sine. Slike skoler er en del av oppfølgingstilbudet til infarktpasienter i både Norge og Sverige, og på ESC-kongressen kunne svenskene slå i bordet med en solid studie som viser nytten av hjerteskolene.

John Wallins presentasjon tyder nemlig helt klart på at det å delta på hjerteskole i seg selv ser ut til å redusere risikoen for tidlig død etter et hjerteinfarkt. 41 % av de nesten 50 000 pasientene i studien hadde deltatt på hjerteskole før de møtte opp til første rehabiliteringsoppfølging et par måneder etter infarktet. To år senere hadde disse pasientene nesten dobbelt så høy overlevelse som ellers like pasienter som ikke hadde vært på hjerteskolen, og sjansen for å fortsatt være i live var betydelig økt også fem år etter infarktet.

Så vår oppsummering etter første dag av ESC-kongressen 2018 er faktisk ganske enkel: Alle bør få en klar og uforbeholden anbefaling og henvises automatisk til både hjerteskole og sammensatt hjerterehabilitering etter et hjerteinfarkt. Pasienter vi vet har høy risiko for å droppe ut av et rehabiliteringsprogram bør følges opp ekstra nøye både med tanke på å komme i gang med og fortsette varige livsstilsendringer som kan redusere faren for ny sykdom og tidlig død.