All trening er medisin for hjertepasienter

EuroPRevent 2018

Under vårt besøk i Slovenia fikk vi utallige nye argumenter for at trening bør være en viktig del av behandlingen ved stabil hjertesykdom. Likevel fortsetter utfordringen med å få pasientene til å trene.

 

Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin var til stede på EuroPRevent i Ljubljana i april 2018, og reiste hjem med styrket overbevisning om at vår viktigste oppgave framover er å sørge for at flere hjertepasienter finner glede og motivasjon til fysisk aktivitet. Kanskje er løsningen å sende dem hjem med en smarttelefon og en internettapplikasjon?

Hjertetrening på hjemmebane

Nesten en tredjedel av eldre hjertepasienter som ikke ønsker å bli med på vanlig senterbasert rehabilitering, kan være villige til å delta på hjemmebasert rehabilitering som overvåkes via internett. Resultatene, som stammer fra den pågående Eu-CaRe-studien, tyder derfor på at et tilbud om hjemmebasert trening kan være et godt supplement til dagens senterbaserte rehabiliteringsmodell. Studien inkluderer informasjon om flere tusen hjertepasienter fra sju land i Europa, og det var den sveitsiske professoren Mathias Wilhelm som presenterte foreløpige resultater i aller første sesjon på EuroPRevent 2018.

Også i Belgia er teknologistøttet hjemmetrening for hjertepasienter et hett tema, og i et prisnominert foredrag presenterte den unge PhD-studenten Supraja Sankaran appen HeartHab, som hun selv har vært med på å utvikle. Den lar hjertepasienter logge sin egen trening og følge sin egen vei mot et ukentlig aktivitetsmål, samtidig som den gir legene direkte tilgang til viktige pasientdata. Den lille crossover-studien Sankaran har gjennomført gir et helt tydelig signal om at hjertepasienter blir mer fysisk aktive og stort sett oppnår de individuelle målene legene har satt for dem når de har en slik app installert på smarttelefonen sin. Et spennende eksempel på hvordan ny teknologi åpner nye muligheter for trygg og motiverende trening ved hjerte- og karsykdom.

HeartHab, Belgisk app.png
Skjermbilde fra Supraja Sankarans foredrag under EuroPRevent 2018, hvor hun viste hvordan den nyutviklede HeartHab-appen kan motivere hjertepasienter til målrettet fysisk aktivitet.

Telerehabilitering kan også være vesentlig mer kostnadseffektivt for helsevesenet enn treningsbasert rehabilitering på senter. I en større australsk studie som Jonathan Rawstorn presenterte, var de totale utgiftene knyttet til hver pasient halvert for de som trente med hjelp fra en smarttelefon og internettkommunikasjon, sammenlignet med tradisjonell rehabilitering. Og like viktig: det gikk ikke på bekostning av treningseffekten, og pasientene var så fornøyde med opplegget at ni av ti ville ha benyttet seg av et slikt tilbud dersom det blir en del av standard hjerterehabilitering.

Så hva er haken? Jo, heller ikke denne moderne formen for hjerterehabilitering ser ut til å være attraktiv for de pasientene som trenger det mest. Både i Eu-CaRe og en annen stor pågående telerehabiliteringsstudie kalt SmartCare-CAD, viser det seg at det først og fremst er høyt utdannete og relativt sett yngre menn med god livskvalitet og få risikofaktorer for ny hjerte- og karsykdom som velger å bli med. Nederlandske Rutger Brouwers konkluderte sitt innlegg om SmartCare-CAD med at det trengs mer brukervennlig teknologi og spesialtilpassede rehabiliteringsmodeller for å lokke flere av de sykeste og eldste pasientene til å delta på treningsbasert hjerterehabilitering i sitt eget hjem.

Er det intervalltrening som gjelder?

Hvor pasientene skal trene er en ting, men hvordan de skal trene er antageligvis et enda mer omstridt spørsmål. De ulike meningene om hva slags trening som bør gis til hjertepasienter kom tydelig fram i den prisvinnende posteren til belgiske Dominique Hansen, hvor 65 leger fra forskjellige land i Europa hadde blitt bedt om å lage et individuelt treningsprogram for et utvalg fiktive pasienter. Noen mente 15 minutters trening to dager i uka i en måneds tid var tilstrekkelig for å oppnå ønsket effekt, mens andre vurderte at samme pasient burde trene inntil to timer daglig i et helt år.

Intensitetsnivået på treningen som ble foreslått var også svært varierende, og treningsintensitet er åpenbart et sensitivt tema blant hjerteleger rundt omkring i Europa. I Norge er intervalltrening med høy intensitet godt implementert i hjerterehabiliteringen, mens det fortsatt er en relativt uprøvd treningsform i mange andre land. Vi i Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin var derfor glade for å se internasjonalt anerkjente eksperter trekke fram en lang rekke studier fra Cardiac Exercise Research Group i Trondheim som dokumentasjon på effekten av intensiv intervalltrening. Både Jean Paul Schmid fra Sveits og belgiske Luc Vanhees kunne slå fast at slik trening er bedre enn moderat trening for å øke den fysiske kapasiteten til hjertepasienter, og potensielt også til å forbedre funksjonen og strukturen til sviktende hjerter.

Rognmo og Wisløff, figurer.png
En rekke studier fra Cardiac Exercise Research Group (CERG) ble trukket fram under sesjonen om intensiv intervalltrening for hjertepasienter. Phillippe Meyer viste blant annet både til en studie Trening som medisins forsker Øivind Rognmo har gjennomført med pasienter med stabil koronarsykdom (venstre figur) og en studie CERG-professor Ulrik Wisløff har gjennomført med pasienter med hjertesvikt (høyre figur). HIIT står for high intensity interval training, mens MICT står for moderate intensity continuous training.

I samme sesjon, som gledelig nok var spesielt dedikert til nettopp intervalltrening, holdt sveitseren Philippe Meyer et svært godt foredrag, hvor han blant annet vurderte hva slags intervalltrening hjertepasienter helst bør gjennomføre. Han argumenterte for at mange kortere intervaller på ca. 30 sekunder gjør at spesielt pasienter med hjertesvikt klarer å trene med høy intensitet over lengre tid totalt sett enn dersom intervallene varer i flere minutter.

Likevel er fortsatt leger i mange land forsiktige med å anbefale intensiv trening for pasientene sine fordi de er usikre på om det er trygt. Dette kom også tydelig fram under sesjonen, og fra salen kom det blant annet spørsmål om risikoen for farlige arytmier når pasienter med hjerte- og karsykdom trener intervallbasert. Både Meyer og tyske Martin Halle henviste i sine innlegg til en studie fra Trening som medisins forsker Øivind Rognmo, som viser at hjertestans forekommer svært sjelden hos hjertepasienter under treningsbasert rehabilitering, og at det gjelder både ved intervalltrening og ved kontinuerlig moderat trening.

Tren mer, lev lenger

– Studien vår viser at pasienter kan redusere risikoen for tidlig død ved å bli fysisk aktive etter et hjerteinfarkt.

Svenske Örjan Ekblom lover mye når han kommenterer sine egne, ferske forskningsresultater, men sannsynligvis har han ordene i behold. Riktig nok er det ingen randomisert, kontrollert studie han har gjennomført, men designet er kreativt og resultatene slående: Pasienter som klarer å øke det fysiske aktivitetsnivået etter et infarkt og trener mer ett år etter infarktet enn det de gjorde ti måneder tidligere, har mer enn halvert risiko for å dø de neste fire årene sammenlignet med infarktpasienter som er inaktive over tid. Den registerbaserte studien inkluderer mer enn 22 000 svenske hjertepasienter som har svart på spørsmål om egne aktivitetsvaner som en del av oppfølgingen etter hjerteinfarktet.

Og det er ikke bare i Sverige hjertepasientene ser ut til å ha nytte av fysisk aktivitet og trening. Senere på kongressen fortalte NTNU-forsker Trine Moholdt at fysisk aktivitet over tid, men ikke vektnedgang, er koblet til betydelig redusert dødelighet for nordtrøndere med koronar hjertesykdom. Slovenske forskere presenterte resultater som viser at koronarpasienter som deltar jevnlig på trening i regi av pasientorganisasjoner har langt lavere risiko for tidlig død enn de som ikke deltar på treningsøktene. Og nederlandske Martijn Maessen utfordret like godt den nyeste Cochrane-metaanalysen som sier at hjerterehabilitering ikke påvirker total dødelighet, ved å vise at 20 000 hjertepasienter som deltok på rehab i Nederland mellom 2012 og 2016 hadde hele 34 % redusert risiko for å dø de neste tre-fire årene sammenlignet med ellers like pasienter som valgte å ikke delta på organisert hjerterehabilitering. Studien viser også at disse resultatene gjelder for både kvinner og menn, og uansett hvor gammel man er, hva slags hjertesykdom man er rammet av og hvor mange tilleggssykdommer man har. Maessen vant for øvrig prisen Young Investigator Award for presentasjonen sin.

Maessen, overlevelse hjerterehab.png
Skjermbilde fra Martijn Maessens foredrag under EuroPRevent 2018, hvor han viser betydelig lavere dødelighet for hjertepasienter som deltar på treningsbasert rehabilitering (CR), sammenlignet med pasienter som ikke gjør det (nonCR).

Just do it!

Med andre ord har vi i Trening som medisin fått en solid bunke nye beviser på at trening funker for pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. Og det slår oss at det kanskje ikke er særlig fruktbart å krangle så mye om hvor og hvordan pasientene bør trene. I Norge deltar bare 28 % av pasientene på hjerterehabilitering etter utblokking, og det er her den store utfordringen ligger. Vi må få opp deltakelsen og sørge for at flere får oppleve helseeffektene av fysisk aktivitet. Trening må bli en like naturlig del av behandlingen som medikamenter.

La oss returnere til Philippe Meyer, kardiologen som altså aller helst foreslår svært korte intervalldrag med høy intensitet til sine pasienter. Konfrontert med den lave andelen som faktisk deltar på organisert hjertetrening både i hjemlandet og i Europa for øvrig, avsluttet han foredraget sitt med et velkjent slagord fra en stor klesprodusent:

«Når jeg blir spurt om pasientene skal gjennomføre kontinuerlig trening eller intervalltrening, føler jeg noen ganger for å svare: Just do it!»

For det er tross alt det viktigste.