– Bruk penger på å få flere på hjerterehab

​​I denne saken oppsummerer vi ny forskning om trening og treningsbasert rehabilitering for personer med hjerteinfarkt og angina. De omtalte forskningsartiklene ble publisert i desember 2019.

Lønnsomt å bruke penger på å få flere på hjerterehabilitering

Hvis England bruker 800 millioner kroner på å øke pasientandelen som deltar på hjerterehabilitering til 65 %, vil det fortsatt være en investering som er verdt pengene. Ifølge en ny analyse gjennomført av anerkjente forskere kan det være spesielt kostnadseffektivt å få opp andelen som deltar på treningsbasert hjerterehabilitering i grupper med lav sosioøkonomisk status. Dette er pasienter som kan være underrepresenterte på hjerterehabilitering i dag, men som kan ha større potensial for å oppnå store helseeffekter enn pasienter med høyere utdanning og stabil inntekt.

England har mål om at 65 % av alle egnede hjertepasienter skal delta på organisert hjerterehabilitering. Dette er omtrent en dobling av dagens andel. Dersom man når dette målet anslår forskerne at man kan spare samfunnet for 21 000 sykehusinnleggelser og 8500 dødsfall over en 10-årsperiode. Dette tallet har de regnet ut fra helseeffektene man fant som følge av treningsbasert hjerterehabilitering i det nyeste Cochrane-reviewet.

For å komme dit er man imidlertid avhengig av å bruke penger på å gjøre rehabiliteringstilbudet mer kjent, attraktivt og tilgjengelig for flere. Den nye analysen viser at hjerterehabilitering med stor sikkerhet er høyst kostnadseffektivt uansett hvilken sosioøkonomisk gruppe pasientene hører til, og at det fortsatt vil være det hvis man bruker i snitt 3000 britiske pund per pasient på å øke andelen som deltar opp til 65 %. Beløpet er enda høyere – over 3500 pund per pasient – for den femtedelen av pasienter som har lavest sosioøkonomisk status. Sosioøkonomisk status er beregnet ut fra faktorer som inntekt, stilling, arbeidsførhet, utdanning og boforhold.

Artikkelen følges av en kommentar fra den britiske hjertelegen Ana Barradas-Pires. Hun skriver at studien bør gjøre at flere får opp øynene for treningsbasert hjerterehabilitering som en svært rimelig og effektfull behandlingsmetode. Hun fortsetter med å oppfordre myndigheter som har interesse av å redusere sosiale forskjeller til investere penger på hjerterehabiliteringsprogrammer som kan fange opp de mest sårbare pasientene.

Ny teknologi gjør hjerterehabilitering mer tilgjengelig for eldre

Flertallet av eldre bruker smarttelefoner og internett. Dermed kan flere og flere få levert helsetjenester digitalt uten å møte helsepersonell ansikt til ansikt. E-helseverktøy har blant annet blitt brukt til å hjelpe pasienter med å hente seg inn igjen etter behandling for hjerteinfarkt, overvåke hjerterytmeforstyrrelser, og måle blodtrykket gjennom et helt døgn. På mobil-apper kan pasienter legge inn informasjon om målbare helsevariabler, svare på direkte stilte spørsmål om symptomutvikling, og få tilgang til undervisningsmateriell.

Moderne smarttelefonen inneholder et akselerometer som både kan måle hvor langt man har beveget seg i løpet av en dag og hvor mange skritt man har gått. I tillegg kommer det flere og flere aktivitetsklokker som måler puls, hjerterytmevariasjon og til og med EKG. Den teknologiske utviklingen gir enormt potensial for å ta treningsbasert hjerterehabilitering ut av klinikken, og nettopp det har amerikanske forskere nå publisert en oppsummeringsartikkel om i tidsskriftet Clinical Cardiology.

Trenger mer forskning

Noen fordeler med e-helserehabilitering er at flere får mulighet til å delta og at nyttig informasjonsmateriell er lett tilgjengelig på skjerm. Imidlertid er det fortsatt ikke forsket nok tilk å si helt sikkert at e-helse utgjør en trygg form for rehabilitering, og det kan være en ulempe og oppleves som upersonlig at man ikke møter helsepersonell og andre pasienter direkte ansikt til ansikt. Nye apper og e-helseverktøy gir imidlertid mulighet til å kommunisere med og følge andre brukere digitalt.

Det finnes foreløpig nokså få studier som har undersøkt effekten av å bruke kun e-helseverktøy som hjerterehabilitering. Den største studien er gjennomført i Australia og inkluderer 120 hjerteinfarktpasienter. Halvparten ble fulgt via en app som registrerte fysisk aktivitet og gav opplæring og rådgivning via en web-portal. Denne gruppa fullførte i større grad hjerterehabiliteringsperioden og gjennomførte flere økter enn de som ble fordelt til vanlig senterbasert rehabilitering. e-helserehabiliteringen gav også større vektnedgang og bedre livskvalitet enn senterrehabiliteringen.

– E-helse gir oss sjansen til å utvide muligheten for treningsbasert hjerterehabilitering for de pasientene som kan tjene mest på det, skriver forskerne.

Mer aktive med grøntareal nær hjemmet

Hjerteopererte som bor i nærheten av større grøntområder er mer fysisk aktive enn pasienter som bor lenger unna. En artikkel publisert i European Journal of Preventive Cardiology oppgir data fra 848 pasienter som ble hjerteoperert ved sju ulike sykehus i Israel mellom 2004 og 2007. Deltakerne ble fordelt i fire grupper ut fra hvor mye grønt areal som fantes i nærheten av hjemmet deres. De rapporterte selv hvor fysisk aktive de var både før de ble operert og ett år etter.

Aktivitetsnivået i hele gruppa samlet sett økte fra første til andre måling, men mest blant deltakere som bodde nær større grøntområder. På oppfølgingstidspunktet var det en høyere prosentandel som drev aktiv trening jo mer grønt areal de hadde i nærheten av boligen sin. Nærliggende grøntareal hang også sammen med lengre økter med fysisk aktivitet.

Studien tar høyde for at deltakere som bor forskjellige steder har ulik sosioøkonomisk status og ulike risikoprofiler som kan gjøre dem mer eller mindre motiverte for fysisk aktivitet, uavhengig av om de har et grøntområde lett tilgjengelig. Selv om studien ikke kan bevise en direkte årsakssammenheng mellom grøntområder og mer fysisk aktivitet, er det nærliggende å tro at byplanlegging som inkluderer arealer som innbyr til aktivitet er et fornuftig samfunnstiltak for å gi hjerteopererte bedre helse.

God deltakelse på sykepleierledet hjerterehabilitering

Når sykepleiere driver hjerterehabiliteringen kan flere pasienter fullføre treningstilbudet, ifølge tre australske sykepleiere. De har gjennomført en studie som finner en gjennomføringsprosent på rundt 50 % av alle henviste pasienter. Dette er høyere enn gjennomsnittstallene for vanlig treningsbasert hjerterehabilitering i Australia, hvor kun 30 % av de henviste pasientene starter på treningsbasert hjerterehabilitering og under halvparten av disse fullfører.

– Til tross for at flere studier nå viser at det kan være fordeler knyttet til slike programmer, er sykepleierstyrt hjerterehabilitering fortsatt uvanlig både i Australia og andre land, skriver forskerne.

199 hjertepasienter som hadde fullført sykepleierledet hjerterehabilitering mellom 2014 og 2016 ble inkludert i studien. Det kan være verdt å merke seg at det er forskningsartikkelens førsteforfatter som har startet det aktuelle, private rehabiliteringsprogrammet som en privat virksomhet.

Forfatterne mener tidlig kontakt etter henvisning er en viktig årsak til at pasienter velger å delta på hjerterehabilitering. Det sykepleierstyrte rehabiliteringsprogrammet tar kontakt innen to uker etter henvisning. Selve programmet innledes med en 45-minutters individuell samtale med sykepleier. 66 % valgte å møte opp til denne samtalen. 45 minutter er betydelig mer enn de individuelle samtalene i forkant av vanlig hjerterehabilitering, og kan ifølge forskerne bidra til å øke tilfredsheten til pasientene slik at flere fullfører.

Gruppetreningen i programmet varer i en time hver gang og ledes av fysioterapeut eller treningsfysiolog, mens en sykepleier følger opp med én time undervisning etter hver treningsøkt. 76 % av de som begynte på programmet fullførte samtlige sju økter. Programmet innebærer også at pasientene følges opp med videre konsultasjoner tre måneder, et halvt år og ett år etter at de har fullført den organisert rehabiliteringsperioden. Studien sier ingen ting om treningseffektene pasientene fikk av programmet, utover at andelen som fullførte altså var høy.

Deprimerte hjertepasienter har det bedre hvis de er aktive

Fysisk aktivitet ser ut til å ha innvirkning på livskvaliteten til koronarpasienter som sliter med depresjon. En koreansk befolkningsstudie som inneholder data fra over 6000 deltakere med koronar hjertesykdom viser ikke overraskende at hjertepasienter som er fysisk aktive har bedre helserelatert livskvalitet enn de som er fysisk aktive. Pasienter med mange symptomer på depresjon har derimot redusert livskvalitet. Forskerne gjorde analyser for å finne ut om fysisk aktivitet hadde betydning for sammenhengen mellom depresjon og livskvalitet.

– Studien vår antyder at den negative innvirkning av depresjon på livskvalitet kan forbedres gjennom fysisk aktivitet, konkluderer de.

Ny metode for å finne riktig treningsbelastning for hjertesyke med diabetes

Tyske forskere tror pasienter med samtidig diabetes og hjerte- og karsykdom heller bør trene utholdenhet med lav til moderat enn med høy intensitet dersom målet er å senke blodsukkeret. Hypotesen deres er at høyintensitetstrening utløser en akutt hormonell stressrespons som sørger for å gjøre mer glukose tilgjengelig i blodet, men at pasienter med type 2-diabetes har for få mitokondrier, for svekkede muskler og for høy insulinresistens til å kunne forbrenne dette sukkeret.

Størst akutteffekt av moderat trening

For å studere dette nærmere rekrutterte de ti pasienter som gjennomførte to oksygenopptakstester to dager på rad. På den første presset de seg helt til maks og var langt inne i den anaerobe sonen da testen ble avsluttet. På den andre trente de på et moderat nivå godt under melkesyreterskelen i 30 minutter. Etter hver test gjennomførte de en oral glukosetoleransetest for å vurdere hvordan treningen påvirket den akutte insulinfølsomheten og sukkeropptaket i musklene.

Forskerne fant ingen forskjell i sukkernivåene i blodet en time etter maksimal og moderat trening, og verdiene var dessuten de samme som etter en oral glukosetoleransetest som ble gjort på en treningsfri dag. To timer etter trening var det derimot kun den moderate treningen som gav lavere blodsukker enn hviletilstand for alle pasientene, mens høyintensitetstreningen gav sprikende resultater fra pasient til pasient.

– Vi stiller spørsmål ved om de generelle anbefalingene om at høy intensitet gir større effekt på langtidsblodsukkeret for personer som både har hjerte- og karsykdom og diabetes, skriver forskerne. De viser ikke bare til sin egen forskning, men siterer også andre forskningsrapporter som kan tyde på det samme. Samtidig understreker de at de kun ser på akutte effekter i studien, og at langtidseffekten av ulik treningsintensitet kan være annerledes.

Utrent gruppe

Deltakerne i studien hadde svært lavt maksimalt oksygenopptak på 16 ml/kg/min, og oppnådde i gjennomsnitt 115 i makspuls. Forskerne understreker også at høyintensitetstrening kan ha større effekt enn moderat trening på insulinfølsomhet og blodsukker for sprekere personer med mer normal blodsukkerregulering. En tysk og britisk ekspert som ikke har bidratt i studien kommenterer den i en egen artikkel.

– Selvfølgelig kan ikke denne lille studien ansees for å gi solid grunnlag for å endre dagens råd, men funnene åpner muligheten for at lavere treningsintensitet kan være bedre, i hvert fall for noen pasienter med type 2-diabetes og koronarsykdom, når det gjelder kortsiktig regulering av blodsukker, skriver de.

Komplisert intensitetsstyring

Et interessant poeng i studien er at vanlige mål på intensitetsstyring ikke nødvendigvis sier så mye om den faktiske treningsintensiteten til pasienter med diabetes og hjerte- og karsykdom. I den moderate sykkeløkta deltakerne gjennomførte i denne studien ble intensiteten ble styrt ved hjelp av RER-verdiene fra O2-testen for å sikre at deltakerne lå under den anaerobe terskelen sin. RER-verdiene viser forholdet mellom forbruket av oksygen og produksjonen av karbondioksid.

Til tross for at alle deltakerne trente moderat i 30 minutter med RER-verdier mellom 0,9 og 0,96 – godt under den anaerobe terskelen – var det store variasjoner i hvor høy puls de trente med. En deltaker lå på 63 % av sin maksimale puls, mens en annen var helt oppe på 95 %. Det samme gjaldt når forskerne vurderte intensitet ut fra henholdsvis % av maksimal belastning og % av maksimalt oksygenopptak.

– Med andre ord virker det nærmest umulig å avlede individuell treningsintensitet basert på én enkelttest av maksimalt oksygenopptak i denne pasientgruppa, skriver forskerne.

Usikre effekter av trening på remodellering av fettvev ved diabetes og koronarsykdom

Norske forskere har også publiserte nye resultater om trening for pasienter med samtidig hjerte- og karsykdom og diabetes. I EXCADI-studien inkluderte forskere i Oslo 137 pasienter og fordelte halvparten av dem tilfeldig til ei gruppe som fikk tilbud om organisert treningsoppfølging i et helt år. Den nye artikkelen ser på om trening endrer nivåene av fire markører for remodelering av fettvev og genuttrykket for disse markørene. Forskerne fant få endringer som var signifikant forskjellig mellom gruppene.

Det produseres mange betennelsesfremmende stoffer i fettvev, som dermed kan ha direkte innvirkning på insulinfølsomhet og åreforkalkning. EMMPRIN er en markør som kan bidra til å indusere de to molekylene TIMP-1 og MMP-9. Mens MMP-9 er koblet til økt risiko for plakkruptur og åreforkalkning, hindrer TIMP-1 blant annet virkningen av nettopp MMP-9. Både genuttrykket for EMMPRIN i fettvev og nivåene i blodet økte mer i treningsgruppa enn i kontrollgruppa. For de pasientene som hadde mest avansert koronarsykdom økte også sirkulerende nivåer av TIMP-1. For MMP-9 var det ikke signifikante forskjeller mellom gruppene. Forskerne er usikre på hvordan eller om funnene faktisk påvirker hjerte- og karrisikoen for deltakerne.

Vi har oppsummert og kommentert den generelle mangelen på treningsrespons i EXCADI-studien tidligere. Treningen reduserte verken langtidsblodsukkeret, det fastende blodsukkeret, insulinresistensen, vekta, midjemålet, bruken av diabetesmedisiner, energiinntaket, graden av åreforkalkning i halspulsåren, eller nivåene av sju markører for blodårefunksjon. Heller ikke kondisjonen til pasientene forbedret seg markant. Mange av deltakerne gjennomførte færre treningsøkter enn forventet, noe som kan være en del av forklaringen på den manglende treningsresponsen.