Personalia pasient
- Navn, personnummer
- Adresse
- Telefonnummer
Kontaktopplysninger henviser
- Fastlege, legesenter
- Adresse, telefonnummer (gjerne direkte nr.)
1. Henvisningsårsak
- Hva ønskes av oss, hvilken utredning
- Hvilken poliklinikk henvises pasienten til?
2. Hvilken utredning / behandling er foretatt, og hvilken effekt hadde den?
- Tidligere diagnoser? Nåværende diagnostikk?
- Er pasienten utredet av andre (fysioterapeut, psykolog, psykisk helsevern) skal epikrise vedlegges.
- Nåværende behandlingstilbud?
- Har pasienten krav på, og er det startet arbeid med individuell plan?
3. Beskrivelse av pasient, sykdomshistorie, tilstand og daglig funksjonsnivå.
- Vekt, høyde
- Hvilke symptomer har pasienten, varighet og utløsende årsaker?
- Benyttes medikamenter? Hvilke, og hvilken dose?
- Bruk av rusmidler (alkohol, medisiner, narkotiske stoffer)?
- Er det foretatt en vurdering av blodprøver, er prøvene innenfor referanseområdet?
4. Hvordan er pasientens arbeidsstatus?
- Kort om utdanning og tidligere arbeidserfaring.
- Har pasienten jobb, i så fall hvilken jobb og hvor stor stillingsandel?
- Mottar pasienten inntektssikring via NAV pga helseplager, i så fall hvilken ytelse og prosentandel (sykepenger, arbeidsavklaringspenger eller uførepensjon)?
- Hvordan er pasientens egen motivasjon i forhold til å komme seg tilbake i/ øke arbeidskapasitet?
5. Hvordan er pasientens hjemme-, familie-, sosiale-forhold?
- Barn, samboer/ ektefelle?
- Hvem bor pasienten sammen med?
- Har pasienten noen pågående belastninger som kan relateres til annet enn det aktuelle?
6. Dersom pasient er fremmedspråklig må det i tillegg opplyses:
- Nasjonalitet
- Språk
- Kjønn
- Behov for tolk