Skjema
Barn som inkluderes i Hørselsregisteret er en heterogen gruppe og data registreres gjerne i flere omganger for hvert enkelt barn (inklusjon+ oppfølginger). Vi har derfor utarbeidet flere ulike versjoner av registreringsskjemaene slik at det skal bli lettere for dere brukere å fylle ut skjema riktig.
Førstegangsregistreringsskjema
- benyttes når barnet skal inkluderes i registeret og skjemaet tilpasser seg etter hva som gjelder for det enkelte barn.
Førstegangsregistreringsskjema 1 a benyttes til barn som ikke passerte nyfødtscreening eller ikke har blitt testet på barsel/nyfødtintensiv, men passerer retest/test på høresentral
Førstegangsregistreringsskjema 1 b benyttes til barn som ikke passerer retest på høresentral og/eller eldre barn som får påvist permanente hørselstap
Førstegangsregistreringsskjema 1 c benyttes til barn der nyfødtscreening er ukjent, ikke testet eller ved hørselstap oppstått hos eldre barn (skjema er uten opplysninger om retest/test etter nyfødtscreening)
Forenklet Førstegangsregistreringsskjema 1 d benyttes til barn med tidligere diagnostiserte permanente hørselstap
Oppfølgingsskjema
- Førstegangsregistreringsskjema 1 a(PDF, 513 KB)
- Førstegangsregistreringsskjema 1 b(PDF, 712 KB)
- Førstegangsregistreringsskjema 1 c(PDF, 727 KB)
- Førstegangsregistreringsskjema 1 d(PDF, 504 KB)
Oppfølgingsskjema 1 a benyttes for oppfølgende registreringer det året barnet fyller 3, 6, 10 og 15 år.
Oppfølgingsskjema 1 b benyttes i de tilfeller der barnet ikke skal ha videre oppfølging ved ditt sykehus.
- Oppfølgingsskjema 1 a(PDF, 724 KB)
- Oppfølgingsskjema 1 b(PDF, 478 KB)
Andre aktuelle registrerings-skjema
Overføringsskjema for oppfølging benyttes til barn som er overført/har flyttet til ditt sykehus for videre oppfølging.
Tilbakeføringsskjema benyttes til barn som tidligere er avsluttet i registeret, men som får påvist nytt permanent hørselstap og skal inn i registeret på nytt. Begge disse må ferdigstilles før du kan opprette Oppfølgingsskjema.
- Overføringsskjema for oppfølging(PDF, 494 KB)
- Tilbakeføringsskjema(PDF, 717 KB)
PROM- skjema (Pasientrapporterte data- spørreskjema for foreldre/barn)
PEACH+ kartlegger barnets lytteatferd og benyttes ved 3, 6 og 10 års oppfølging.
PedsQL kartlegger barnets livskvalitet. Skjemaet kommer i aldersspesifikke utgaver og benyttes ved 3, 6, 10 og 15 års oppfølging.
SDQ kartlegger mental helse hos barn og unge og benyttes ved 6, 10 og 15 års oppfølging.
- PEACH +(PDF, 1.12 MB)
- PedsQL 02-04år(PDF, 589 KB)
- PedsQL 05-07år(PDF, 590 KB)
- PedsQL 08-12år(PDF, 585 KB)
- PedsQL 13-18år(PDF, 595 KB)
- SDQ(PDF, 114 KB)
Sist oppdatert 30.06.2023