Individuell plan og koordinator

Individuell plan og koordinator skal bidra til at pasienter får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset behandlingstilbud.

Alle som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP). Det skal oppnevnes koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester, også om pasientene ikke ønsker en individuell plan. 

Individuell plan skal bidra til at tjenestemottakeren får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det skal sikres at det til en hver tid er en tjenesteyter som har hovedansvaret for oppfølgingen av tjenestemottakeren. Tjenestemottakerens mål, ressurser og behov for tjenester skal avklares. Videre skal det foretas en vurdering om tiltak som kan bidra til å dekke tjenestemottakers bistandsbehov skal koordineres. Individuell plan skal styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker og eventuelt pårørende, og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

Ansvar for individuell plan og koordinator

Det er de koordinerende enhetene på hvert helseforetak (sykehus) og i hver kommune som har det overordnede ansvaret for individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. I dette ligger også ansvar for utvikling av rutiner og prosedyrer og å sikre implementering av disse.

I og med at koordinator i forbindelse med individuell plan i de fleste tilfeller oppnevnes i kommunen, blir rollen til koordinator i spesialisthelsetjenesten noe annerledes.

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

Oppgaven til koordinator i spesialisthelsetjenesten innebærer å koordinere internt under oppholdet og eksternt med de som skal følge opp etter utskrivning. Dersom behovet for kontinuitet og sammenheng i forløpet tilsier det, skal koordinator samhandle med personell utenfor institusjonen som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar overfor pasienten. Eksempler på dette er fastlege, koordinator i kommunen, hjemmesykepleie eller spesialister i andre helseforetak.

Det er helseforetakets koordinerende enhet som har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det er imidlertid naturlig at oppnevning av koordinator skjer ved den avdelingen som har det daglige ansvaret for pasienten. Det samme gjelder formidling om behov for individuell plan og koordinator til kommunen. Koordinerende enhet må lage rutiner for dette.

 Felles retningslinjer for samarbeid

Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator