Trening etter hjertetransplantasjon

Systematisk trening er essensielt for å bedre kondisjonen og unngå komplikasjoner hos hjertetransplanterte, skriver forskere ved Oslo universitetssykehus i dette gjesteinnlegget.

 

Systematisert og treningsbasert hjerterehabilitering er trygt og øker den fysiske kapasiteten på kort sikt etter en hjertetransplantasjon (1, 2). Det er likevel ingen klare anbefalinger på hva slags type trening som har best effekt.

I en nylig publisert Cochrane-oversikt (1) ble ti randomiserte, kontrollerte studier inkludert. Hovedfunnene var at systematisert trening med moderat intensitet og/eller intervalltrening med høy intensitet ga signifikant økning i oksygenopptak sammenlignet med en kontrollgruppe som fikk standard behandling uten treningsintervensjon. Den ene studien som sammenlignet intensiv intervalltrening og moderat trening viste at intervalltreningen ga en signifikant økning i oksygenopptaket sammenlignet med gruppen som trente med lavere intensitet.

Å trene med et nytransplantert hjerte

Når man skal legge til rette for opptrening etter hjertetransplantasjon, er det viktig å ta hensyn til at et nytransplantert hjerte er denervert. Det betyr at nervebanene til hjertet er kuttet, slik at det er uten autonom (sympatikus/parasympatikus) kontroll. Det får konsekvenser for hvordan hjertefrekvensen responderer både ved hvile og under fysisk arbeid, som illustrert i Figur 1.

Figur 1: Kurve over hjertefrekvens under intervalltrening hos en hjertetransplantert 12 uker etter hjertetransplantasjonen.
  • For det første vil hvilepulsen være økt ettersom vagusnerven – den viktigste nerven i det parasympatiske nervesystemet – er kuttet.

  • For det andre vil pulsøkningen når man starter fysisk aktivitet være forsinket og langsommere enn hos friske. Hos friske øker pulsen under aktivitet etter hvert som parasympatisk aktivitet forsvinner og sympatisk aktivitet øker. Det transplanterte hjertet er derimot avhengig av katekolaminer (adrenalin og noradrenalin) fra binyrene for å øke pulsen. Den forsinkede økningen i puls skyldes at denne frigjøringen tar noe tid.
  • For det tredje er pulsfallet etter endt aktivitet også forsinket. Det skyldes at det tar noe tid før nivåene av katekolaminer normaliseres etter trening.
  • Og for det fjerde vil makspulsen være redusert.

Over tid vil hjertefrekvensresponsen under trening til en viss grad normaliseres hos hjertetransplanterte. Det tyder på delvis reinnervasjon av hjertet. Det er derimot uklart akkurat når, hos hvem, hos hvor mange og i hvilken grad, dette skjer (3, 4). Figur 2 viser hjertefrekvensresponsen ett år etter hjertetransplantasjon hos samme pasient som figur 1. Vi kan se en tydelig endring og bedring i hjertefrekvensresponsen. Begge figurene er lånt fra doktorgradsavhandlingen til Marianne Yardley (5).

Figur 2: Kurve over hjertefrekvens under intervalltrening hos samme person ett år etter hjertetransplantasjonen.

Intervalltrening etter hjertetransplantasjon

Hjertetransplanterte har tidligere blitt frarådet å trene intervalltrening med høy intensitet (HIT) på grunn av det denerverte hjertet. Siden 2009 har likevel flere studier vist at slik intensiv intervalltrening minst ett år etter transplantasjonen både er trygt, tolereres godt, og har svært god effekt på oksygenopptaket hos medisinsk stabile hjertetransplanterte (3).

Vi var de første som utførte en studie med HIT på en gruppe hjertetransplanterte (1–8 år etter transplantasjonen) i Norge. Studien viste svært god effekt på oksygenopptaket og på generell helserelatert livskvalitet for de som trente intervaller (6). Studier i Danmark har vist tilsvarende resultater (7, 8). På bakgrunn av denne forskningen kan vi nå anbefale HIT også for medisinsk stabile hjertetransplanterte minimum ett år etter transplantasjonen.

Det anbefales alltid å utføre en fullstendig arbeidsbelastning før pasientene starter med HIT. Det er også svært viktig med lang oppvarming før intervalldragene, samt rolig nedtrapping etter innsatsperiodene. Hjertetransplanterte er noe mer utsatt for infeksjoner enn ikke-transplanterte, så det er viktig å ikke trene med høy intensitet ved begynnende tegn til infeksjon eller ved redusert allmenntilstand.

Hva med de nytransplanterte?

De gjeldende retningslinjene for trening av de nytransplanterte hjertepasientene er at de skal trene med moderat kontinuerlig intensitet etter "steady state"-prinsippet. Siden de nytransplanterte har et komplett denervert hjerte, er det ikke like selvsagt å styre intensiteten etter hjertefrekvensen, så her må intensiteten styres basert på oksygenopptaket eller med Borgs skala. Treningen skal alltid innledes med lang oppvarming med økende intensitet etter hvert som hjertefrekvensen begynner å stige. Man kan godt bruke pulsklokke for å følge med på hjertefrekvensen. Deretter anbefales gradvis økende intensitet med maks 15–16 på Borgs skala. Intensiteten skal ikke være høyere enn at pasienten klarer å holde intensiteten i 20–30 minutter. Treningsøkten skal alltid avsluttes med langsom nedtrapping til hjertefrekvensen begynner å gå ned.

Ettersom intervalltrening har vist så gode resultater på hjertetransplanterte mer enn ett år etter transplantasjon, startet vi i 2013 en studie på Rikshospitalet hvor vi sammenligner effekten av moderat trening og HIT på nytransplanterte pasienter. Denne studien har fått navnet HITTS-studien (High-intensity Interval Training in de novo heart Transplant recipients in Scandinavia), og er den første studien på verdensbasis som vurderer effekten av HIT hos nytransplanterte hjertepasienter. Det er en kontrollert randomisert multisenterstudie som foregår i Norge, Sverige og Danmark, med Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet som hovedsenter. 

Alle testene i studien foregår på Rikshospitalet, men det unike er at hele intervensjonsperioden på ni måneder foregår hos fysioterapeuter ute i pasientenes hjemkommuner, i tett samarbeid med fysioterapeut på Rikshospitalet. Begge grupper følges individuelt opp av fysioterapeut, og all trening loggføres. Vi har også startet opp med tre års oppfølging av deltakerne for å se hvordan det går med pasientene på lengre sikt.

Intervensjonen pågår fortsatt, så det er for tidlig å si noe om resultatene, men det er publisert en designartikkel (9) som gir et detaljert bilde av studiens omfang. Det blir spennende å publisere resultater fra denne studien etter hvert. Resultatene vil kunne fylle flere av hullene i kunnskapsgrunnlaget når det gjelder anbefalinger for trening for nytransplanterte, og ikke minst bidra med kunnskap om hvordan det går med pasientene på lengre sikt.

Kan unngå komplikasjoner

I Norge gjennomføres det ca. 30 hjertetransplantasjoner i året. Behandlingen tilbys hjertesviktpasienter hvor annen behandling ikke lenger har effekt. En hjertetransplantasjon forlenger livet, og i Norge er median overlevelse 12 år (10), mens overlevelsen internasjonalt er 11 år (11). Selv om levetiden forlenges, opplever de fleste hjertetransplanterte mange komplikasjoner på lang sikt, og koronarsykdom (hjerteinfarkt/angina), kreft og nyresvikt er de vanligste dødsårsakene (11). Hjertetransplanterte må også ta livsviktige immundempende medikamenter resten av livet, noe som medfører bivirkninger som myopati (muskelsvekkelser) og benskjørhet (12).

Hjertetransplanterte har generelt redusert oksygenopptak sammenliknet med normalbefolkningen. Studier viser at de ligger mellom 50 og 70 % av det som er forventet i forhold til friske, og et redusert oksygenopptak er forbundet med lavere overlevelse (13). Hjertetransplanterte har lavere oksygenopptak både på grunn av sentrale faktorer (hjertet) og perifere faktorer (muskler og vev) (3). For å minske risikoen for potensielle komplikasjoner og for å bedre oksygenopptaket, er systematisert trening en essensiell del av oppfølgingen etter hjertetransplantasjon (12, 1).

KONTAKT

Forskningsgruppa på Rikshospitalet er verdensledende innen fysisk kapasitet og trening etter hjertetransplantasjon, og har publisert en rekke artikler på feltet (3, 4, 6, 9, 13–19). Det er også avlagt tre doktorgrader (5, 20, 21). Ta kontakt med Kari eller Katrine for å vite mer om det de holder på med.

Kari Nytrøen
Fysioterapeut og postdoktor
kari.nytroen@medisin.uio.no

Katrine Rolid
Fysioterapeut og PhD-stipendiat
katrine.rolid@medisin.uio.no

REFERANSER

1. Anderson, L., Dall, C. H., Nguyen, T. T., Burgess, L., & Taylor, R. S. (2016). Exercise-based cardiac rehabilitation in heart transplant recipients. status and date: New, published in, (6).

2. Didsbury, M., McGee, R. G., Tong, A., Craig, J. C., Chapman, J. R., Chadban, S., & Wong, G. (2013). Exercise training in solid organ transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Transplantation, 95(5), 679-687.

3. Nytrøen, K., & Gullestad, L. (2013). Exercise after heart transplantation: an overview. World journal of transplantation, 3(4), 78.

4. Nytrøen, K., Myers, J., Chan, K. N., Geiran, O. R., & Gullestad, L. (2011). Chronotropic responses to exercise in heart transplant recipients: 1-yr follow-up. American journal of physical medicine & rehabilitation, 90(7), 579-588.

5. Yardley, M. (2017). The Importance of Physical Capacity and the Effects of High-Intensity Interval Training in Heart Transplant Recipients. Faculty of Medicine, University of Oslo

6. Nytrøen, K., & Gullestad, L. (2013). ETrening etter hjertetransplantasjon: Gamle prinsipper for fall. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 133(19), 2030.

7. Dall, C. H., Gustafsson, F., Christensen, S. B., Dela, F., Langberg, H., & Prescott, E. (2015). Effect of moderate-versus high-intensity exercise on vascular function, biomarkers and quality of life in heart transplant recipients: A randomized, crossover trial. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 34(8), 1033-1041.

8. Hermann, T. S., Dall, C. H., Christensen, S. B., Goetze, J. P., Prescott, E., & Gustafsson, F. (2011). Effect of High Intensity Exercise on Peak Oxygen Uptake and Endothelial Function in Long‐Term Heart Transplant Recipients. American Journal of Transplantation, 11(3), 536-541.

9. Nytrøen, K., Yardley, M., Rolid, K., Bjørkelund, E., Karason, K., Wigh, J. P., Dall, C. H., Arora, S., Aakhus, S., Lunde, K., Solberg, O. G., Gustafsson, F., Prescott, E. I. B., & Gullestad, L. (2016). Design and rationale of the HITTS randomized controlled trial: Effect of High-intensity Interval Training in de novo Heart Transplant Recipients in Scandinavia. American heart journal, 172, 96-105.

10. Simonsen, S., Andreassen, A. K., Gullestad, L., Leivestad, T., Fiane, A. E., & Geiran, O. R. (2007) Overlevelse etter hjertetransplantasjon i Norge. Tidsskrift for den Norsk laegeforening, 127(7):865-8.

11. Lund, L. H., Edwards, L. B., Kucheryavaya, A. Y., Benden, C., Dipchand, A. I., Goldfarb, S., Levvey, B. J., Meiser, B., Rossano, J. W., & Stehlik, J. (2015). The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-second Official Adult Heart Transplantation Report--2015; Focus Theme: Early Graft Failure. The Journal of heart and lung transplantation: the official publication of the International Society for Heart Transplantation, 34(10), 1244.

12. Costanzo, M. R., Dipchand, A., Starling, R., Anderson, A., Chan, M., Desai, S., Fedson, S., Fisher, P. Gonzales-Stawinski, G. G., Martinelli, L., McGiffin, D., Parisi, F., Smith, J., Taylor, D., Meiser, B., Webber, S., Baran, D., Carboni, M., Dengler, T., Feldman, D., Frigerio, M., Kfoury, A., Kim, D., Kobashigawa, J., Shullo, M., Stehlik, J., Teuteberg, J., Uber, P., Zuckermann, A., Hunt, S., Burch, M., Bhat, G., Canter, C., Chinnock, R., Crespo-Leiro, M., Delgado, R., Dobbels, F., Grady, K., Kao W., Lamour, K., Parry, G., Patel, J., OPini, D., Pinney, S., Towbin, J., Wolfel, G., Delgao, D., Eisen, H., Goldberg, L., Hosenpud, J., Johnson, M., Keogh, A., Lewis, C., O'Connell, J., Rogers, J., Rosse, H., Russel, S., & Vanhaecke, J. (2010). The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the care of heart transplant recipients. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 29(8), 914-956

13. Yardley, M., Havik, O. E., Grov, I., Relbo, A., Gullestad, L., & Nytrøen, K. (2016). Peak oxygen uptake and self‐reported physical health are strong predictors of long‐term survival after heart transplantation. Clinical transplantation, 30(2), 161-169.

14. Rustad, L. A., Nytrøen, K., Amundsen, B. H., Gullestad, L., & Aakhus, S. (2014). One year of high-intensity interval training improves exercise capacity, but not left ventricular function in stable heart transplant recipients: a randomised controlled trial. European journal of preventive cardiology, 21(2), 181-191.

15. Yardley, M., Gullestad, L., Bendz, B., Bjørkelund, E., Rolid, K., Arora, S., & Nytrøen, K. (2017). Long‐term effects of high‐intensity interval training in heart transplant recipients: A 5‐year follow‐up study of a randomized controlled trial. Clinical transplantation, 31(1).

16. Nytrøen, K., Rustad, L. A., Aukrust, P., Ueland, T., Hallén, J., Holm, I., Rolid, K., Lekva, T., Fiane, A. E., Amlie, J. P., Aakhus, S., & Gullestad, L. (2012). High‐Intensity Interval Training Improves Peak Oxygen Uptake and Muscular Exercise Capacity in Heart Transplant Recipients. American Journal of Transplantation, 12(11), 3134-3142.

17. Nytrøen, K., Rustad, L. A., Erikstad, I., Aukrust, P., Ueland, T., Lekva, T., Gude, E., Wilhelmsen, N., Hervold, A., Aakhus, S., Gullestad, L., & Arora, S. (2013). Effect of high-intensity interval training on progression of cardiac allograft vasculopathy. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 32(11), 1073-1080.

18. Nytrøen, K., Rustad, L. A., Gude, E., Hallén, J., Fiane, A. E., Rolid, K., Holm, I., Aakhus, S., & Gullestad, L. (2014). Muscular exercise capacity and body fat predict VO2peak in heart transplant recipients. European journal of preventive cardiology, 21(1), 21-29.

19. Yardley, M., Ueland, T., Aukrust, P., Michelsen, A., Bjørkelund, E., Gullestad, L., & Nytrøen, K. (2017). The Immediate Response in Markers of Inflammation and Angiogenesis During Exercise in Heart Transplant Recipients. BMJ Open (accepted).

20. Nytrøen K. (2013) Chronotropic responses and effect of high intensity interval based aerobic exercise in heart transplant recipients. Faculty of Medicine, University of Oslo

21. Rustad, L. A. (2014). Cardiac Function at Rest and During Exercise in Patients with Healed Myocardial Infarction and in Heart Transplant Recipients: Effects of a high-intensity interval exercise program. Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology