Tidlig henvisning gir best effekt av hjerterehabilitering

Dag 3 av ESC-kongressen gav oss ny kunnskap om hjerterehabilitering for spesielle grupper. I tillegg ble vi gitt noen enkle råd om hvordan vi kan få en større del av befolkningen til å bli mer fysisk aktiv.

 

På første dag i Barcelona var det fokus på treningsbasert telerehabilitering utenfor sykehuset. På dag 2 var det konkurranseidrett og påvirkning på hjertet som stod mest sentralt. På tredje dag av verdens største hjerteforskningskongress var vi igjen tilbake på rehabiliteringssporet, samtidig som utfordringen med å fremme fysisk aktivitet i befolkningen ble satt på dagsorden.

Enkle råd for mer fysisk aktivitet

Anbefalinger om trening må skreddersys til både pasienter og andre ut fra deres egne ønsker og forutsetninger. Trening må være gøy og givende. Å sette seg realistiske mål er også viktig, konkluderte den sveitsiske eksperten Matthias Wilhelm sitt foredrag om hvordan man kan få flere til å bli mer fysisk aktive. Han viste blant annet til et Cochrane-review som tyder på at opplæring om fysisk aktivitet ansikt til ansikt gjør at folk forblir mer fysisk aktive i minst ett år etterpå. Italienske Monica Tiberi fulgte opp Wilhelms foredrag med å gå gjennom de europeiske retningslinjene på området, som også sterkt anbefaler regelmessig vurdering og rådgivning om fysisk aktivitet for å øke aktivitetsnivået i befolkningen. 

Et annet av Wilhelms poeng var at trening er effektivt for å gjøre folk friskere, men effekten på befolkningsnivå begrenses av at så få benytter seg av trening som medisin. Han argumenterte for at inaktive lettere klarer å gjøre fysisk aktivitet til en vane dersom de først satser på å bli litt aktive istedenfor å forsøke å oppnå minimumsanbefalingene med en gang. Dette var også essensielt i foredraget amerikaneren Carl Lavie holdt senere samme dag: Man kan få mange av de gunstige effektene av trening selv om man trener vesentlig mindre enn 150 minutter hver uke.

Wen et al Lancet 2011.png
Både Wilhelm og Lavie viste til denne figuren fra Wen og medarbeidere (2011). Den store taiwanske studien viser at man kan oppnå en viss risikoreduksjon med langt mindre trening en helsemyndighetene anbefaler, spesielt hvis man trener med høy intensitet.

Rehab – jo før jo bedre

For hver dag en pasient må vente på å starte opp treningsbasert hjerterehabilitering reduseres sannsynligheten for at pasienten får bedre kondisjon etter rehabiliteringen med 1 %. Jo lenger man må vente, jo mindre er også sannsynligheten for at man takker ja til å delta. De som må vente lenge på hjerterehabilitering fullfører dessuten sjeldnere og møter sjeldnere til alle timene, ifølge Matthias Wilhelms andre foredrag for dagen.

Sveitseren kunne også fortelle at oppstart av trening innen de første få ukene etter et hjerteinfarkt kan ha større effekt på pumpefunksjonen og evnen til å fylle hjertet med blod mellom to slag enn når treningsoppstart utsettes i minst én måned. Tidlig henvisning ser også ut til å være trygt, og konklusjonen til Wilhelm var klar: Et hjerterehabiliteringsprogram bør starte så tidlig som mulig etter en hjerterelatert hendelse, og sykehusene bør optimalisere henvisningsstrategien og sørge for at ventelistene til hjerterehab er korte.

Hindre mot tidlig rehabilitering kan være lang avstand til sykehus eller at man er i full jobb. Telerehabilitering kan muligens gjøre disse hindrene mindre, og Ines Frederix fra Belgia tok opp tråden fra kongressens første dag da hun gav en overbevisende framstilling av effekten av telerehabilitering på ulike risikofaktorer for ny hjerte- og karsykdom. Telerehabilitering ser ut til å gi like god effekt som senterbasert rehabilitering på henholdsvis overlevelse, LDL-kolesterol og blodtrykkskontroll, og hjemmebasert trening kan bedre oksygenopptaket mer enn senterbasert rehabilitering, sa Frederix og henviste til flere meta-analyser.

Claes et al Hjemmebasert vs senterbasert.png
Frederix viste til Claes og medarbeidere (2017) sin meta-analyse da hun forklarte at hjemmebasert trening kan forbedre oksygenopptaket mer for hjertepasienter enn senterbasert rehabilitering. Meta-analysen inkluderer blant annet studien til Inger-Lise Aamot fra Trening som medisin.

Rehab for alle

Individuelt tilpasset styrketrening bør være en sentral del av hjerterehabiliteringen for pasienter som har fått erstattet en forkalket hjerteklaff med et kateterbasert inngrep (TAVI), ifølge foredraget til portugisiske Ana Abreau. Dette er gjerne skrøpelige, eldre pasienter. Når pasienter med implantert utstyr som pacemaker eller automatisk hjertestarter (ICD) skal teste kondisjonen og delta på rehab, understreket Jean-Paul Schmid fra Belgia at helsepersonell må kjenne detaljene om det implanterte utstyret til hver enkelt pasient. Hjertesviktpasienter som har biventrikulær pacemaker som skal rette opp sammentrekningsskjevheter mellom de to hjertekamrene (CRT) har stort potensial til å få bedre kondisjon, og Schmid oppfordret til å være svært nøye med å skreddersy det ideelle treningsopplegget på individuell basis til disse pasientene. Helsepersonell må også være klar over at utstyr med pacemakerfunksjon kan slutte å fungere som det skal under trening, og at pasienter med ICD kan være engstelige for at hjertestarteren skal gi dem et unødvendig elektrosjokk.

Marie Christine Iliou fra Frankrike snakket om ei langt sjeldnere pasientgruppe, nærmere bestemt de som har fått implantert ei mekanisk hjertepumpe (LVAD) i påvente av hjertetransplantasjon. Disse pasientene vil få bedre treningskapasitet som følge av implantasjonen, men vil også ha uvurderlig utbytte av trening i etterkant, ikke minst for å bli bedre rustet for hjertetransplantasjon. Iliou stiller derfor spørsmål om ikke hjerterehabilitering bør være obligatorisk for alle pasienter med LVAD.

God rehab gir best effekt

Vi har også lyst til å gi oppmerksomhet til noen av enkeltstudiene som ble presentert på tredje dag av kongressen. Svenske forskere har vurdert kvaliteten på 79 sentre som tilbyr hjerterehabilitering i Sverige, og viser at pasientene ved de sentrene som scorer høyest oftere når behandlingsmålene for blodtrykk, kolesterol, fysisk aktivitet og røykeslutt. Blant de viktigste faktorene for å oppnå god risikofaktorkontroll er å ha en hjertelege som koordinerer rehabiliteringsprogrammet og sykepleiere som diskuterer enkeltpasienter direkte med hjertelegen.

De minst fysisk aktive hjertesviktpasientene har både høyest risiko for atrieflimmer og tidlig død eller ny sykehusinnleggelse, ifølge en spennende italiensk studie som baserte seg på informasjon fra implanterte hjertestartere. Og en dansk studie viser at pasienter som bor alene og har lav utdanning ikke har noen betydelig langtidseffekt av utvidet rehabilitering med tanke på å redusere risiko for tidlig død eller ny alvorlig sykdom. Det til tross for at ekstratilbudet var mer effektivt enn tradisjonell hjerterehabilitering for å redusere risikofaktorer for hjerte- og karsykdom på kortere sikt.