KIRSTEN: Du lytter til Diagnose, en podkast fra St. Olavs hospital.
BJØRN: Det er grunn til reell bekymring for antibiotikasituasjonen. Det dør titusener av mennesker med relativt banale infeksjoner i sykehussenger uten et reelt behandlingstilbud med antibiotika.
KIRSTEN: Vidundermedisinen antibiotika er i ferd med å slutte å virke. Hvordan blir fremtiden når flere og flere infeksjoner som vi før har kunnet behandle, blir livsfarlige? Og bør vi slutte å dra til tannlege og sykehus i utlandet? Jeg heter Kirsten McDonagh, og denne episoden handler om antibiotikaresistens.
BJØRN: Alexander Fleming mottok Nobelprisen mange år etter sin oppdagelse av penicillinet, og han dro til Stockholm og avholdt sin takketale ved tildeling av Nobelprisen. Og i den takketalen så var han veldig tydelig på at overforbruk og feilbruk av penicillin vil være svært ugunstig, fordi han allerede da hadde mistanke om at mikrober vil kunne slå tilbake. Med andre ord lage resistens, som da vil gjøre at penicillinet blir uvirksomt.
KIRSTEN: Bjørn Waagsbø er overlege på Regionalt kompetansesenter for smittevern i Helse Midt Norge og leder antibiotikateamet på St. Olavs hospital.
BJØRN: Det har eksistert en slags holdning i befolkningen om at antibiotika er en vidunderkur, som man skal bruke for absolutt alt mulig. Om så både snue og hodepine og forkjølelse og alt. Fordi man kanskje har tro på at alle de plagene som de har, kan kureres med antibiotika, og det betyr at ofte så hadde man bare kunnet kjøpt antibiotika over disken uten resept. Antibiotika har sånn sett flytt fritt, uten at det har blitt regulert med resepter.
KIRSTEN: 33.000 mennesker dør hvert eneste år av antibiotikaresistente bakterier bare i Europa. Vi er i ferd med å sløse bort en av våre viktigste ressurser for å bekjempe bakterier og utviklingen går fort.
BJØRN: I mange land er situasjonen - slik jeg vil karakterisere det: om ikke helsvart, så er den veldig dyster. Vi trenger egentlig ikke å sitte lengre enn et par timer på fly, sørover og østover, så er situasjonen brutal. Det dør titusener av mennesker med relativt banale infeksjoner i sykehussenger uten et reelt behandlingstilbud med antibiotika.
KIRSTEN: Antibiotikaresistens er et stort problem i land som er populære reisemål for nordmenn.
BJØRN: Vi kjenner til situasjoner fra middelhavsområdet. Vil trekke fram spesielt Tyrkia og Hellas, Italia og Spania, som er helt, helt vanvittig vanskelig. Det gjelder jo banale infeksjoner, sånn som lungebetennelser, urinveisinfeksjoner, det kan være infeksjoner i bukorgan, slik som galleblærebetennelse og så videre, hvor man står da i mange land omtrent uten behandlingsalternativer.
KIRSTEN: Men hvorfor oppstår antibiotikaresistens? For å forstå det, så må vi først skjønne hva antibiotika faktisk er.
TRUDE HELEN: Antibiotika er kjemikalier, det er små stoffer som ofte produseres i naturen av andre mikroorganismer for å forsvare sitt territorium mot inntrengere. De konkurrerer om mat, så da prøver de å holde andre unna.
KIRSTEN: Trude Helen Flo er professor i cellebiologi ved Institutt for klinisk og molekylær medisin på NTNU, og nestleder for forskningssenteret CEMIR. I tillegg leder hun en forskningsgruppe som forsker på infeksjonsforsvar.
Du har garantert hørt om penicillin, men det finnes mange typer antibiotika som deles opp i klasser. De kan være bredspektrede, som vil si at den virker på mange forskjellige bakterietyper, eller de kan være smalspektrede, som vil si at de virker mer spesifikt på noen bakterier. Felles for dem er at de har en helt spesiell evne til å angripe bakterier. Bakteriecellene er nemlig annerledes enn menneskeceller, og trikset er å angripe celledeler som bare finnes hos bakteriene. Og antibiotika kan ta i bruk flere våpen for å ødelegge.
TRUDE HELEN: Den kan virke inn på arvematerialet til bakterien. Ødelegge det sånn at ikke bakteriene kan lage de proteinene. At de ikke kan dele seg. Mange antibiotika virker på prosesser som bakterien trenger for å bygge celleveggen sin, altså selve skallet den består av. Da blir det en veldig sprø og ufullstendig, og så knekker den sammen. Så den kan av og til ta livet av bakterien direkte, andre ganger stopper den opp prosesser i bakterien som gjør at den ikke kan dele seg og bli flere, og da klarer immunforsvaret å håndtere resten.
KIRSTEN: Sammen med immunforsvaret, kriger antibiotikaen mot bakterien, og det er ingen enkel kamp. For bakteriene er mer motstandsdyktige enn det vi kanskje liker å tro. Bakteriene er nemlig flinke til å dele på genene sine. Dersom en resistent bakterie vokser i nærheten av andre bakterier, så har den mulighet til å overføre de antibiotikaresistente genene sine til naboen som da også blir resistente.
TRUDE HELEN: En annen ting som kan skje er at bakterien selv, helt alene, utvikler resistens, ved at jeg får du får mutasjoner i arvestoffet, som gjør at den – igjen hvis det antibiotikumet virker på et spesielt protein, så vil bakterien plutselig lage en annen variant av det proteinet som fremdeles gjør jobben sin, men som antibiotikaen ikke gjenkjenner. Og du kan se for deg tarmbakterie som deler seg hvert 20. minutt. Den muterer hele tiden, og når antibiotika kommer, så tar du kanskje livet av 99,9%, men så har den god nok tid da til å mutere fram forskjellige varianter, så plutselig kan en bakterie bli resistent, og så får den rom til å vokse fram, selv om alle rundt den dør.
KIRSTEN: Problemet er faktisk så stort at du bør være litt ekstra forsiktig neste gang du er i utlandet.
BJØRN: Nordmenn reiser jo som aldri før, og vi reiser lengre og vi reiser lengre og lengre ut på på landsbygda, og vi er tettere på de ulike miljøene. Og da er det slik at det vanligste er nordmenn som kommer hjem med skader fra sin ferietur. Og det har ofte oppstått som en følge av trafikkuhell, eller – jeg holdt på å si – skli på grusen eller sanden eller et eller annet. Som gjør at huden er brutt. Og så har de på et eller annet vis fått behandling for sin skade på et lokalt legekontor eller et lokalt sykehus. Og vi ser jo det at det å komme tilbake til Norge fra land med høy forekomst av resistens og du har vært i kontakt med helsevesenet i det landet. Det er en veldig høy risiko for at du får med deg mikrobeverden fra det respektive landet. Og det kan være problematisk på grunn av resistensforekomst.
KIRSTEN: Behandling av ulykker er en ting, men mange nordmenn reiser også til utlandet for planlagt medisinsk behandling.
BJØRN: Helseturister har økt veldig de siste 10-15 årene. En rekke nordmenn drar jo østover både til Baltikum, men også videre, kanskje til og med til India og Thailand. Som tilbyr medisinsk ekspertise for en rekke ulike prosedyrer. Det å benytte seg av slike tilbud er helt klart en risiko for å utsette seg for infeksjonsfare.
TRUDE HELEN: Jeg tenker folk som drar til sånne tannlegeshopping i andre land. Der får du jo ofte blødende rifter i tannkjøttet, og sånn har det vært livredd. Aldri i verden.
KIRSTEN: Men hvordan er situasjonen her til lands? Er det sånn at vi ikke trenger å bry oss om problemet?
BJØRN: Antibiotikaresistens i Norge i dag er foruroligende. Vi jobber jo jevnt og trutt med problemet, men det er forhold ved statistikken som sier at også vi her i Norge har et økende problem med resistente mikrober rundt oss. Vi har for eksempel en bakterie sånn som Streptococcus pneumoniae, som vi kaller populært pneumokokken. Den forårsaker infeksjoner i luftveier først og fremst, men også blodforgiftning og hjernehinnebetennelse og en del andre ting. Det er en mikrobe som vi alltid har behandlet med penicillin og kommet vellykket gjennom i de fleste tilfellene. Der er det slik nå at man ser en foruroligende økning i antall pneumokokker som uttrykker penicillinresistens. Den er nå på cirka 9 %. Den har krøpet gradvis oppover de siste årene. Det betyr at i 91 % så virker penicillin og i 9 % så virker ikke penicillin spesielt godt.
KIRSTEN: Andre resistente bakterier som har vist seg å bli mer og mer vanlig i Norge, er såkalte ESBL-bakterier. ESBL er ikke en spesiell type bakterie, men det betegner en mekanisme som gjør dem motstandsdyktige mot en rekke vanlige antibiotika. De siste årene har ESBL-mekanismen dukket opp oftere og oftere i bakterier som finnes naturlig i tarmsystemene våre, og særlig i bakterier som e.coli- og i noen arter av klebsiella.
Og det er nettopp disse bakteriene som forårsaker den ganske vanlige plageånden urinveisinfeksjon. Den sviende og ubehagelige tilstanden som oftest rammer unge kvinner.
BJØRN: 6 til 7 % av de analyserte urinveisprøvene, inneholder en e.coli eller en klebsiella som er resistente for penicillin. Det betyr at de ESBL. Og det har vært økende de siste årene.
KIRSTEN: Foreløpig er det ikke umulig å behandle resistent urinveisinfeksjon, men sterkere antibiotika må til.
BJØRN: Den antibiotika som man må ty til, finnes bare i intravenøs formulering, som betyr at pasienten må ha noen dager opphold på sykehus for å få administrert det her gjennom en veneflon direkte i blodårer, fordi det antibiotiske middelet ikke finnes i tablettform. Jeg tror nok at noen reflekterer over at de ikke lenger kan bruke det de har brukt før, nemlig Selexid, som har vært hjørnesteinen i behandling av urinveisinfeksjoner over mange år og som har vært effektiv.
KIRSTEN: Før antibiotika ble oppdaget, hadde ikke legene mange behandlingsalternativer. Amputasjon var derfor et ofte brukt virkemiddel. Et virkemiddel som kan hende bli nødvendig å ty til igjen i en verden uten virkningsfull antibiotika.
BJØRN: I noen tilfeller så kunne man selvfølgelig prøve å gå fram med kirurgi for å skjære bort det infeksiøse vevet. Og det ble gjort blant kirurger. Det finnes det store plakater og bilder av hvor man står en flokk med kirurger og prøver å skjære bort infeksjoner, enten det er på beinet eller i lungen, i det håpet om at ved å fjerne det infeksjonspregede organet, så vil vil man sannsynligvis kurere pasienten. Men det er klart at det hadde store konsekvenser, fordi selve operasjonen kunne også medføre infeksjonsfare. Delvis finnes det tilbudet i dag også. Man må ty til kirurgi, av og til, hvis antibiotika ikke fører fram alene.
KIRSTEN: Så hva kan vi gjøre for å bremse utviklingen?
TRUDE HELEN: For å stoppe antibiotikaresistensutvikling må vi være restriktive på bruk. Det er det første. Sånn at den vi har i dag som virker, får lov å virke videre. Sånn at vi passer på å bruke minst mulig, og på den måten vi vet at det virker. Altså følger legen sin anbefaling.
KIRSTEN: Norge er et av landene som er best i klassen når det kommer til det her. Regjeringen har blant annet satt et mål om å redusere bruken av såkalt bredspektret antibiotika med 30 % innen utgangen av 2020.
TRUDE HELEN: Og det er klart, det er ikke bare innenfor medisin. Det brukes jo antibiotika i matvareproduksjon og havbruk og slik, så det er de samme reglene som gjelder der. For av og til så er det faktisk slik at samme antibiotika brukes. Så hvis du utvikles resistens ute i naturen et eller annet sted, så er det jo fare for at den kan komme inn i helsevesenet òg. Så må vi vaksinere oss der vi kan, mot de mikrobene vi vet er problematisk, for da slipper vi å bruke antibiotika for å behandle de sykdommene fordi de ikke vil oppstå. Så må vi utvikle ny antibiotika, og det har jo egentlig vært et neglisjert område i lang tid.
INGE: Her lever jo i den samme verden som alle andre, og jeg ser jo at det er en stor økning av antibiotikaresistens. Jeg er jo like bekymret som alle andre for det.
KIRSTEN:
Inge Johansen er seniorrådgiver i bransjeorganisasjonen Legemiddelindustrien. Det har ikke blitt utviklet en ny såkalt klasse med antibiotika på over 40 år, og grunnen er enkel: økonomi.
INGE: Hvis vi får en ny klasse med antibiotika godkjent nå og begynner å bruke det, så vil det utvikles resistens også mot dette nye legemiddelet. Og for å bevare dens effekt, så skal vi bruke så lite som mulig av det antibiotikumet. Og det er jo vi også enige i, fordi vi ser det vitenskapelige rasjonalet bak en lav bruk av antibiotika. Og om vi skal ha en så lav bruk som mulig, så er det faktisk ikke lønnsomt å legge ned så mye innsats som kreves for å komme fram til nye klasser med antibiotika.
Der har vi jo et ganske godt eksempel, eller skal vi kalle det et dårlig eksempel, jeg vet ikke helt: et firma i USA som heter Achaogen, som kom fram til et nytt antibiotikum som heter plazomicin, som ble godkjent i 2018. De hadde faktisk så store utgifter med å ha dette legemiddelet på markedet, mye større enn det var inntekter, så dette firmaet gikk faktisk konkurs. Vi er selvfølgelig glade for den hederlige innsatsen de la ned i det, men det er dessverre sånn at sånn som det er i dag, så er det ikke lønnsomt å ha antibiotikaer på markedet.
BJØRN: Jeg personlig synes jo at legeindustrien har helt klart et ansvar, som de har løpt fra, med tanke på å tilby nyvinninger for de store pasientgruppene som tar liv her på planeten, nemlig infeksjonssykdommer. Barn, unge voksne og gamle rammes jo overalt. Legeindustrien har en moralsk forpliktelse, slik som jeg ser det, til å ivareta de pasientgruppene som ofte medfører alvorlige utfall som død.
KIRSTEN: Alle parter etterspør mer støtte fra myndighetene, både her til lands og internasjonalt. For dersom utviklingen fortsetter slik den gjør i dag, så anslås det at nærmere 10 millioner mennesker vil dø hvert år av infeksjoner som ikke lar seg stoppe av antibiotika i år 2050.
TRUDE HELEN: Så lenge vi tar de grepene som er nødvendig, så tror jeg vi klarer det, men det må først og fremst politisk vilje til, tror jeg. Og spesielt i andre land. I Norge gjør vi det tross alt veldig bra. Men en god del andre land har en kjempestor jobb å gjøre, og da kan helt sikkert Norge bidra med å være et godt eksempel både innen helsevesenet, men også i andre sammenhenger. Sånn som i matvareproduksjon og gjennom regulering og antibiotikabruk i dyrevelferd og slik.
Vi må ha forskning. Det forskes både på hvordan resistens oppstår og slik, men vi må ha ny behandling som en backup når det vi har svikter. Det tror jeg.
Men jeg tror, vi klarer det. For vi har egentlig kunnskapen som trengs. Så det er egentlig bare viljen.
KIRSTEN: Du har hørt på Diagnose, en podkast fra St. Olavs hospital, universitetssykehuset i Trondheim.
Den er produsert av meg – Kirsten McDonagh, Nils Lian og Elling Finnanger Snøfugl. Marit Kvikne er vår ansvarlige redaktør.
Takk til Bjørn Waagsbø, Trude Helen Flo og Inge Johansen.
Har du spørsmål eller har du noe du ønsker at vi skal ta opp, så kan du kontakte oss på e-post diagnose alfakrøll stolav dot no. Abonner gjerne, og følg St. Olavs hospital på Facebook og Instagram for å finne ut når neste episode kommer.